Pachydermoperiostoza

Pahidermoperiostoza (grško pachus - debel, gost; derma - koža in periostoza - nevnetna sprememba periosteuma) je bolezen, katere vodilni simptom je obsežno odebelitev kože obraza, lobanje, rok, nog in distalnih delov dolgih cevastih kosti. Leta 1935 so francoski zdravniki H. Touraine, G. Solente in L. Gole prvi opredelili pahidermoperiostozo kot samostojno nozološko enoto.

Vzroki pachydermoperiostosis

Vzroki in patogeneza pahidermoperiostoze trenutno niso dobro razumljeni. Znano je, da je pahidermoperiostoza dedna bolezen z avtosomno dominantnim tipom dedovanja s spremenljivo ekspresivnostjo, ki se običajno kaže v postpubertetnem obdobju. Opisane so tudi družinske oblike. Razmerje med bolniki med moškimi in ženskami je 8:1. Pahidermoperiostoza je redka dedna bolezen. Prvi znaki bolezni se pojavijo med puberteto, celoten simptomski kompleks pa se oblikuje do 20. do 30. leta starosti.

[ 1 ]

Patogeneza

Morfološko je bolezen značilna predvsem po množični proliferaciji vlaknatih struktur dermisa in podkožnega tkiva z izrazitim vraščanjem vlaknatega vezivnega tkiva v spodaj ležeče tkivo, kar povzroči tesno zlitje kože z njimi. Vlaknasta hiperplazija se pojavlja tudi v steni krvnih in limfnih žil dermisa; lumni takšnih žil so običajno "zevajoči"; nekatere od njih so trombozirane. Prisotno je znatno povečanje števila zrelih znojnic in lojnic, včasih pa tudi hiperplazija in/ali hipertrofija žleznih celic, ki jih tvorijo. V koži se pojavljajo tudi kronični vnetni infiltrati, opazimo pa tudi sekundarno hiperkeratozo in akantozo. Fibroza se pojavlja v aponevrozi in fasciji.

V kosteh okostja, zlasti cevastih, velikih in malih, se pojavi periostalna osifikacija - difuzno nalaganje osteoidnega tkiva na skorjo. Lahko doseže debelino 2 cm ali več ali pa je omejena v obliki osteoma. Ta proces se širi tako endostalno kot periostalno. Včasih opazimo vlaknato odebelitev periosta in motnje kostne arhitekture. Pogosto najdemo nezrelo kostno snov. Opažena je degradacija žil, ki hranijo kostno tkivo. V sklepih - hiperplazija ovojnih sinovialnih celic in izrazito odebelitev sten majhnih subsinovialnih krvnih žil zaradi fibroze. Fibroza sten žil, zlasti krvnih žil, se lahko pojavi tudi v notranjih organih.

Epidermis je rahlo spremenjen, dermis je odebeljen zaradi povečanja števila kolagenskih in elastičnih vlaken, proliferacije fibroblastov, opazimo majhne perivaskularne in perifolikularne limfohistiocitne infiltrate, razširitev ust lasnih mešičkov z nabiranjem pohotnih mas v njih, hiperplazijo lojnic in včasih hkrati znojnih žlez.

[ 2 ]

Simptomi pachydermoperiostosis

Ta bolezen je relativno redka. Njene klinične značilnosti, diagnostika in zdravljenje so širšemu krogu endokrinologov malo znane. Pri znatnem deležu bolnikov s pahidermoperiostozo je pomotoma diagnosticirana akromegalija, kar vodi v uporabo neustreznih terapevtskih ukrepov. V zvezi s tem je primerno predstaviti klinične značilnosti, sodobne metode diagnostike in zdravljenja pahidermoperiostoze.

Klinični simptomi pri ženskah so veliko manj izraziti, vendar obstajajo bolniki s popolno obliko in hudim potekom pahidermoperiostoze. Pojav bolezni je postopen. Klinična slika se razvije v 7-10 letih (aktivna faza), nato pa ostane stabilna (neaktivna faza). Značilne težave pri pahidermoperiostozi so izrazita sprememba videza, povečana mastnost in potenje kože, ostro odebelitev distalnih delov okončin, povečanje velikosti prstov na rokah in nogah. Spremembe videza zaradi grdega odebelitve in gubanja kože obraza. Izrazite horizontalne gube na čelu, globoke brazde med njimi, povečanje debeline vek dajejo obrazu "staraški izraz". Značilna lastnost je nagubana pahidermija lasišča z nastankom zmerno bolečih, hrapavih kožnih gub v parietalno-okcipitalni regiji, ki spominjajo na možganske zvitke - cutis verticis gyrata. Koža stopal in rok je prav tako odebeljena, hrapava na dotik, zraščena s podložnimi tkivi in se ne more premakniti ali stisni.

Proizvodnja znoja in sebuma se znatno poveča, zlasti na obrazu, dlaneh in plantarnih površinah stopal. Je trajne narave, kar je povezano s povečanjem števila znojnih in lojnih žlez. Histološki pregled kože razkrije njeno kronično vnetno infiltracijo.

Pri pahidermoperiostozi je okostje spremenjeno. Zaradi plastenja osteoidnega tkiva na skorji diafiz dolgih cevastih kosti, zlasti distalnih odsekov, so podlakti in goleni bolnikov povečani v volumnu in imajo valjasto obliko. Podobna simetrična hiperostoza v metakarpalnem in metatarzalnem predelu, falangah prstov na rokah in nogah vodi do njihove rasti, prsti na rokah in nogah pa so v obliki palice, deformirani kot "bobnaste palčke". Nohtne plošče imajo obliko "urnih očal".

Pomemben delež bolnikov ima artralgijo, osalgijo, artritis kolka, kolena in redkeje gležnja in zapestja. Sindrom sklepa je povezan z zmerno hiperplazijo sinovialnih celic in hudim odebelitvijo majhnih subsinovialnih krvnih žil ter njihovo fibrozo. Ni hud, redko napreduje in omejuje sposobnost za delo le pri bolnikih s hudim sindromom sklepa, kar je redko.

Leta 1971 sta JB Harbison in C. M. Nice opredelila 3 oblike pahidermoperiostoze: popolno, nepopolno in okrnjeno. Pri popolni obliki so izraženi vsi glavni znaki bolezni. Bolniki z nepopolno obliko nimajo kožnih manifestacij, medtem ko tisti s okrnjeno obliko nimajo simetrične periostalne osifikacije.

Groteskni videz, nenehno potenje in mastna koža negativno vplivajo na duševno stanje bolnikov. So zaprti vase, osredotočeni na svoja čustva in se izolirajo od drugih.

Diagnostika pachydermoperiostosis

Pri diagnosticiranju pahidermoperiostoze je treba upoštevati obliko in stopnjo patološkega procesa. Poleg značilnih pritožb in videza bolnikov je najbolj informativen rentgenski pregled. Na rentgenskih slikah diafiz in metafiz cevastih kosti se razkrijejo asimilirane hiperostoze, ki dosegajo 2 cm ali več. Zunanja površina hiperostoz ima resast ali igličast značaj. Struktura lobanjskih kosti ni spremenjena. Turško sedlo ni povečano.

Scintiscinacija kosti z metilen difosfonatom ^99Tc razkrije linearno perikortikalno koncentracijo radionuklida vzdolž golenice in mečnice, radiusa in ulne, pa tudi v metakarpalnem in metatarzalnem predelu ter falangah prstov na rokah in nogah.

Rezultati termografije, pletizmografije in kapilaroskopije kažejo na povečanje hitrosti pretoka krvi in zavitosti kapilarne mreže ter povečanje temperature v odebeljenih končnih falangah prstov. Podobnost kliničnih manifestacij in anatomskih izsledkov pri pahidermoperiostozi in Bamberger-Mariejevem sindromu nakazuje na skupen patogenetski mehanizem. V zgodnji (aktivni) fazi pahidermoperiostoze se povečata vaskularizacija in temperatura distalnih delov prstov, tj. pride do lokalne aktivacije metabolizma. Podobno povečanje opazimo pri Bamberger-Mariejevem sindromu na tistih področjih, kjer je vidna prekomerna rast tkiva. V pozni (neaktivni) fazi se razkrije obstrukcija in insuficienca kapilarne mreže, neenakomerne konture kapilarnih zank, kar vodi do zmanjšanja hitrosti pretoka krvi v končnih falangah prstov in prenehanja njihovega nadaljnjega širjenja. Podobne spremembe se pojavijo tudi v periosteumu: največja vaskularizacija v zgodnji fazi bolezni in relativna devaskularizacija v pozni fazi.

Splošne preiskave krvi in urina ter osnovni biokemični kazalniki pri bolnikih s pahidermoperiostozo so v normalnih mejah. Raven tropnih hormonov hipofize, kortizola, ščitničnih in spolnih hormonov se ne spreminja. Reakcija somatotropnega hormona na obremenitev z glukozo in intravensko dajanje tiroliberina je odsotna. Nekatera dela omenjajo povečanje vsebnosti estrogenov v urinu bolnikov, kar je po mnenju avtorjev povezano z moteno presnovo.

[ 3 ]

Diferencialna diagnoza

Pahidermoperiostozo je treba razlikovati od akromegalije, Bamberger-Mariejevega sindroma in Pagetove bolezni. Pri Pagetovi bolezni (deformirajoča osteodistrofija) se proksimalne tubularne kosti selektivno odebelijo in deformirajo z grobim preoblikovanjem trabekularne kosti. Za bolezen je značilno zmanjšanje obraznega skeleta in znatno povečanje čelnih in parietalnih kosti, ki tvorijo lobanjo v obliki "stolpa". Velikost turškega sedla se ne spremeni, ni proliferacije in odebelitve mehkih tkiv.

Najpomembnejše vprašanje je diferencialna diagnostika pahidermoperiostoze in akromegalije, saj če je akromegalija diagnosticirana napačno, obsevanje nepoškodovanega medkostnega hipofiznega območja povzroči izgubo številnih tropnih funkcij adenohipofize in dodatno poslabša potek pahidermoperiostoze.

[ 4 ], [ 5 ]

Zdravljenje pachydermoperiostosis

Etiopatogenetsko zdravljenje pahidermoperiostoze ni razvito. Kozmetična plastična kirurgija lahko znatno izboljša videz bolnikov in s tem njihovo duševno stanje. V nekaterih primerih je dober učinek opazen pri lokalni (fono- ali elektroforeza na poškodovani koži) in parenteralni uporabi kortikosteroidov. Kompleksna terapija mora vključevati zdravila, ki izboljšujejo trofizem tkiv (andekalin, komplamin). V zadnjih letih se za zdravljenje uspešno uporablja laserska terapija. V prisotnosti artritisa so nesteroidna protivnetna zdravila zelo učinkovita: indometacin, brufen, voltaren. Radioterapija intersticijsko-hipofizne regije je kontraindicirana pri bolnikih s pahidermoperiostozo.

Napoved

Prognoza za okrevanje bolnikov s pahidermoperiostozo je neugodna. Z racionalnim zdravljenjem lahko bolniki ohranijo svojo sposobnost za delo dlje časa in dočakajo visoko starost. V nekaterih primerih zaradi resnosti sklepnega sindroma pride do trajne izgube sposobnosti za delo. Posebnih metod za preprečevanje pahidermoperiostoze ni. Nadomešča jih skrbno medicinsko in genetsko svetovanje družinam bolnikov.

[ 6 ]