Sladkorna bolezen tipa LADA

Kaj je sladkorna bolezen LADA? Kratica LADA pomeni: L – latentna, A – avtoimunska, D – sladkorna bolezen, A – pri odraslih.

To pomeni, da gre za latentno sladkorno bolezen pri odraslih, ki jo povzroča neustrezen imunski odziv telesa. Nekateri raziskovalci jo smatrajo za počasi razvijajoč se podtip sladkorne bolezni tipa I, drugi pa jo imenujejo tip 1,5 ali vmesna (mešana, hibridna) sladkorna bolezen.

Tako sama vrsta bolezni kot tudi ime latentna avtoimunska sladkorna bolezen odraslih sta rezultat dolgoletnih raziskav dveh skupin medicinskih znanstvenikov, ki jih vodita Tiinamaija Tuomi, doktorica medicinskih znanosti na Univerzi v Helsinkih (Finska), vodja Centra za sladkorno bolezen na Univerzi v Lundu (Švedska), in avstralski endokrinolog, profesor Paul Zimmet z Bakerjevega inštituta za srce in sladkorno bolezen v Melbournu.

Klinična praksa bo pokazala, kako upravičeno je izločiti drugo vrsto sladkorne bolezni, vendar o težavah, povezanih s to patologijo, nenehno razpravljajo strokovnjaki s področja endokrinologije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Danes ima sladkorno bolezen skoraj 250 milijonov ljudi, ta številka pa naj bi se do leta 2025 povečala na 400 milijonov.

Po različnih ocenah ima lahko 4–14 % ljudi s sladkorno boleznijo tipa 2 avtoprotitelesa proti β-celicam. Kitajski endokrinologi so ugotovili, da protitelesa, specifična za avtoimunsko sladkorno bolezen pri odraslih bolnikih, najdemo v skoraj 6 % primerov, po mnenju britanskih strokovnjakov pa v 8–10 %.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vzroki Sladkorna bolezen LADA

Začeti moramo s sladkorno boleznijo tipa 1, ki jo povzroča motnja endokrinega delovanja trebušne slinavke, natančneje β-celic, lokaliziranih v jedrih Langerhansovih otočkov, ki proizvajajo hormon inzulin, ki je potreben za absorpcijo glukoze.

Odločilnega pomena pri etiologiji sladkorne bolezni tipa 2 je povečana potreba po insulinu zaradi odpornosti nanj (neobčutljivost), torej celice ciljnih organov ta hormon neučinkovito uporabljajo (zato se pojavi hiperglikemija).

Vzroki za sladkorno bolezen tipa LADA, tako kot pri sladkorni bolezni tipa 1, izvirajo iz začetnih imunskih napadov na β-celice trebušne slinavke, kar povzroči njihovo delno uničenje in disfunkcijo. Toda pri sladkorni bolezni tipa 1 se uničujoče posledice pojavijo precej hitro, pri latentni različici LADA pri odraslih - tako kot pri sladkorni bolezni tipa 2 - pa je ta proces zelo počasen (zlasti v adolescenci), čeprav se, kot ugotavljajo endokrinologi, hitrost uničenja β-celic spreminja v precej širokem razponu.

[ 9 ], [ 10 ]

Dejavniki tveganja

Čeprav se zdi, da je latentna avtoimunska sladkorna bolezen (LADA) pri odraslih precej pogosta, so dejavniki tveganja za njen razvoj le na splošno opredeljeni.

Raziskave na tem področju so privedle do zaključka, da so – tako kot pri sladkorni bolezni tipa 2 – lahko predpogoji za bolezen višja starost, omejena telesna dejavnost, kajenje in alkohol.

Vendar pa je poudarjen poseben pomen družinske anamneze avtoimunske bolezni (običajno sladkorne bolezni tipa 1 ali hipertiroidizma). Vendar odvečni kilogrami na pasu in trebuhu ne igrajo tako pomembne vloge: v večini primerov se bolezen razvije z normalno telesno težo.

Po mnenju raziskovalcev ti dejavniki podpirajo hibridno različico sladkorne bolezni tipa LADA.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patogeneza

V patogenezo sladkorne bolezni je vključenih več procesov, vendar se pri sladkorni bolezni tipa LADA mehanizem patologije sproži z imunsko posredovano (aktivacija avtoreaktivnih celic T) motnjo delovanja β-celic trebušne slinavke pod vplivom specifičnih protiteles proti antigenom Langerhansovih otočkov: proinzulin, predhodnik insulina; GAD65, encim membran β-celic L-glutaminska kislina dekarboksilaza (glutamat dekarboksilaza); ZnT8 ali cinkov transporter, dimerni membranski protein granul, ki izločajo insulin; IA2 in IAA ali tirozin fosfataze, regulatorja fosforilacije in celičnega cikla; ICA69, citosolni protein membran Golgijevega aparata otočkov 69 kDa.

Verjetno je nastanek protiteles povezan s posebno sekretorno biologijo β-celic, ki so programirane tako, da se odzivajo na neskončno ponovljiv način kot odgovor na razgradnjo ogljikovih hidratov iz hrane in drugih dražljajev, kar ustvarja priložnosti in celo nekatere predpogoje za nastanek in kroženje različnih avtoprotiteles.

Z napredovanjem uničenja β-celic se sinteza insulina zelo počasi, a vztrajno zmanjšuje, na neki točki pa se njihov sekretorni potencial zmanjša na minimum (ali pa se popolnoma izčrpa), kar na koncu privede do hude hiperglikemije.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Simptomi Sladkorna bolezen LADA

Simptomi latentne avtoimunske sladkorne bolezni pri odraslih so podobni simptomom drugih vrst sladkorne bolezni, pri čemer so prvi znaki verjetno nenadna izguba teže, občutek nenehne utrujenosti, šibkosti in zaspanosti po jedi ter občutek lakote kmalu po jedi.

Z napredovanjem bolezni se sposobnost trebušne slinavke za proizvodnjo insulina postopoma zmanjšuje, kar lahko vodi do bolj tipičnih simptomov sladkorne bolezni, ki vključujejo:

• povečana žeja kadar koli v letu (polidipsija);
• nenormalno povečanje nastajanja in izločanja urina (poliurija);
• omotica;
• zamegljen vid;
• parestezija (mravljinčenje, odrevenelost kože in občutek plazenja "gosje polti").

[ 19 ], [ 20 ]

Zapleti in posledice

Dolgoročne posledice in zapleti sladkorne bolezni LADA so enaki kot pri sladkorni bolezni tipa 1 in 2. Razširjenost in incidenca zapletov, kot so diabetična retinopatija, srčno-žilne bolezni, diabetična nefropatija in diabetična nevropatija (diabetično stopalo s tveganjem za kožne razjede in nekrozo podkožnega tkiva), pri odraslih bolnikih z latentno avtoimunsko sladkorno boleznijo sta primerljivi z njihovo pojavnostjo pri drugih vrstah sladkorne bolezni.

Diabetična ketoacidoza in diabetična ketoacidotična koma sta akutna in življenjsko nevarna zapleta te kronične bolezni, zlasti potem, ko β-celice trebušne slinavke v veliki meri izgubijo sposobnost proizvajanja insulina.

[ 21 ], [ 22 ]

Diagnostika Sladkorna bolezen LADA

Ocenjuje se, da ima lahko več kot tretjina ljudi s sladkorno boleznijo, ki niso debeli, sladkorno bolezen LADA. Ker se bolezen razvija več let, se ljudem pogosto najprej diagnosticira sladkorna bolezen tipa 2, ki je povezana z inzulinsko rezistenco.

Danes diagnoza latentne avtoimunske sladkorne bolezni pri odraslih temelji – poleg odkrivanja hiperglikemije – na nespecifičnih merilih (ki jih opredeljujejo strokovnjaki iz Društva za imunologijo sladkorne bolezni), kot so:

• starost 30 let in več;
• pozitiven titer za vsaj eno od štirih avtoprotiteles;
• Bolnik v prvih 6 mesecih po diagnozi ni uporabljal insulina.

Za diagnozo sladkorne bolezni tipa LADA se opravijo krvne preiskave za določitev:

• raven sladkorja (na prazen želodec);
• Serumski C-peptid (CPR);
• protitelesa GAD65, ZnT8, IA2, ICA69;
• koncentracija proinzulina v serumu;
• Vsebnost HbA1c (glikiranega hemoglobina).

Urin se testira tudi na glukozo, amilazo in aceton.

[ 23 ], [ 24 ]

Diferencialna diagnoza

Pravilna diagnoza latentne avtoimunske sladkorne bolezni pri odraslih in njena diferenciacija od sladkorne bolezni tipa 1 in 2 je potrebna za izbiro pravilnega režima zdravljenja, ki bo dosegel in ohranil glikemični nadzor.

Vrsta sladkorne bolezni	Tip 1	Tip LADA	Tip 2
Tipična starost nastopa	Mladi ali odrasli	Odrasli	Odrasli
Prisotnost avtoprotiteles	Da	Da	Ne
Odvisnost od insulina pri diagnozi	Označeno ob diagnozi	Odsoten, razvije se 6–10 let po diagnozi	Praviloma ni odvisnosti
Inzulinska rezistenca	Ne	Nekateri	Da
Napredovanje odvisnosti od insulina	Do nekaj tednov	Od mesecev do več let	Že vrsto let

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Zdravljenje Sladkorna bolezen LADA

Čeprav so patofiziološke značilnosti sladkorne bolezni LADA primerljive s sladkorno boleznijo tipa 1, se njeno zdravljenje – v primerih napačne diagnoze – izvaja po režimu zdravljenja sladkorne bolezni tipa 2, kar negativno vpliva na stanje bolnikov in ne zagotavlja ustreznega nadzora ravni glukoze v krvi.

Enotna strategija za zdravljenje latentne avtoimunske sladkorne bolezni pri odraslih še ni bila razvita, vendar endokrinologi v vodilnih klinikah menijo, da peroralna zdravila, kot je metformin, verjetno ne bodo pomagala, zdravila, ki vsebujejo sulfonilsečnino in propilsečnino, pa lahko celo okrepijo avtoimunski proces. Možen razlog za to je pospešitev oksidativnega stresa in apoptoze β-celic zaradi dolgotrajne izpostavljenosti sulfonilsečnini, ki izčrpava sekretorne celice trebušne slinavke.

Zbrane klinične izkušnje potrjujejo sposobnost nekaterih hipoglikemičnih zdravil, da vzdržujejo endogeno proizvodnjo insulina s strani β-celic in s tem znižujejo raven glukoze v krvi. To so zlasti zdravila, kot so:

Pioglitazon (Pioglar, Pioglit, Diaglitazone, Amalvia, Diab-norm) - jemlje se 15-45 mg (enkrat na dan). Možni neželeni učinki vključujejo glavobole in bolečine v mišicah, vnetje v nazofarinksu, zmanjšanje števila rdečih krvnih celic;

Sitagliptin (Januvia) v tabletah - prav tako se jemlje le enkrat na 24 ur, povprečno 0,1 g). Možni neželeni učinki vključujejo glavobol in omotico, alergijsko reakcijo, bolečine v trebušni slinavki;

Albiglutid (Tandeum, Eperzan) se daje subkutano (30–50 mg enkrat na teden), uporablja pa se tudi liksisenatid (Lyxumia).

Značilnost latentne avtoimunske sladkorne bolezni pri odraslih je odsotnost potrebe po zdravljenju z insulinom precej dolgo po diagnozi. Vendar pa se potreba po insulinski terapiji pri sladkorni bolezni tipa LADA pojavi prej in pogosteje kot pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2.

Mnogi strokovnjaki trdijo, da je pri tej vrsti sladkorne bolezni bolje ne odlašati z uporabo insulina, saj, kot so pokazale nekatere študije, injekcije insulina ščitijo β-celice trebušne slinavke pred poškodbami.

Poleg tega pri tej vrsti bolezni zdravniki priporočajo redno, neprekinjeno preverjanje ravni glukoze v krvi, idealno pred vsakim obrokom in pred spanjem.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Preprečevanje

Medtem ko raziskave različnih vidikov te oblike avtoimunske endokrine bolezni še potekajo in strokovnjaki poskušajo določiti optimalno strategijo za njeno zdravljenje, je edini preventivni ukrep, ki ga je mogoče uporabiti, upoštevanje diete za povišano raven glukoze v krvi.

[ 32 ], [ 33 ]

Napoved

Uničenje β-celic trebušne slinavke s strani imunskega sistema sčasoma vodi v popolno odvisnost od eksogenega insulina. To je prognoza tako za bolnike s sladkorno boleznijo tipa 1 kot za tiste, pri katerih je diagnosticirana sladkorna bolezen LADA.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]