Tiroidektomija

Tiroidektomija je kirurški poseg za odstranitev ene najpomembnejših endokrinih žlez v telesu, ščitnice (glandula thyreoidea). Obseg kirurškega posega - odstranitev dela ali celotne žleze - je odvisen od specifične diagnoze. [1]

Indikacije za postopek

Ta operacija je prikazana:

• z malignimi tumorji, to je  rakom ščitnice  - diferenciranim, medularnim, folikularnim, papilarnim, anaplastičnim, pa tudi adenokarcinomom;[2]
• v primeru metastaz v ščitnici tumorjev druge lokalizacije;
• v prisotnosti  difuzne toksične golše  (Gravesova bolezen) multinodularne narave, kar vodi v razvoj tirotoksikoze. Izrezovanje golše se imenuje tudi strumektomija;
• bolniki s folikularnim  adenomom ščitnice  ali veliko cistično tvorbo, ki otežuje dihanje in požiranje.

Priprava

Priprava na takšne operacije se začne od trenutka, ko se sprejme odločitev o njihovi nujnosti. Jasno je, da je bil za postavitev ustrezne diagnoze pri vsakem bolniku opravljen celovit  pregled ščitnice  (z aspiracijsko biopsijo) in pregled regionalnih bezgavk.

Pomembno je tudi določiti lokacijo  obščitničnih žlez , saj je njihova lokalizacija lahko neortotopična (lahko se nahajajo na vrhu zadnjega dela ščitnice ali daleč od vratu - v mediastinumu). Izvede se ultrazvok ali CT vratu.

Pred načrtovano odstranitvijo ščitnice (popolno ali delno) je treba z elektrokardiogramom in rentgenskim slikanjem prsnega koša preveriti stanje srca in pljuč. Vzamejo se krvni testi: splošni, biokemični, strjevanje krvi. Zdravnik daje priporočila glede zdravil, ki jih jemlje bolnik (nekatera zdravila so začasno preklicana).

Zadnji obrok pred operacijo naj bo po priporočilu anesteziologov vsaj 10 ur pred začetkom.

Tehnika tiroidektomija

V skladu z indikacijami se lahko izvede radikalna ali totalna tiroidektomija - odstranitev celotne žleze, ki se izvaja za kirurško zdravljenje raka. Operacija se izvaja v splošni (endotrahealni) anesteziji, njeno povprečno trajanje je približno dve do tri ure.

Tehnika tradicionalne subfascialne tiroidektomije: naredi se prečni rez (dolžine 7,5-12 cm) kože, podkožnega tkiva, sternohioidnih mišic in parietalne plošče vratne fascije - vzdolž anatomske vodoravne gube pred vratom (nad vratom). Jugularna votlina); s prečkanjem in vezanjem ustreznih žil se dotok krvi v žlezo ustavi; ščitnica je izpostavljena in ločena od hrustanca sapnika; premik žleze vam omogoča, da poudarite ponavljajoči se laringealni živec; identificirane so obščitnične žleze (da jih zaščitijo pred naključnimi poškodbami in ne motijo oskrbe s krvjo); po izolaciji žleze iz fascialne kapsule se izvede njena ekscizija; robovi kapsule so povezani s šivi; mesto, kjer je bila žleza, je zaprta z visceralnim listom notranje fascije vratu; kirurško rano zašijemo z namestitvijo drenaže (ki jo odstranimo po enem dnevu) in namestitvijo sterilnega povoja.

V prisotnosti maligne tvorbe se uporablja radikalna ekstrafascialna tiroidektomija - popolna ekstrakapsularna odstranitev enega režnja, prevlake in 90% kontralateralnega režnja (ne ostane več kot 1 g tkiva žleze). Bolniki z velikim tumorjem, pa tudi  medularnim rakom ščitnice,  lahko zahtevajo tiroidektomijo z disekcijo bezgavk ali limfadenektomijo, to je odstranitev metastaziranih bezgavk na vratu. Glede na njihovo lokalizacijo se izvaja dvostranska ekscizija - tiroidektomija z lateralno limfno disekcijo ali z odstranitvijo zgornjega in sprednjega mediastinalnega vozla - tiroidektomija z disekcijo centralne bezgavke.

Če se ne odstrani celotna žleza, ampak več kot polovica vsakega režnja, vključno z prevlakom, potem je to subtotalna tiroidektomija (resekcija), ki se uporablja v primerih golše ali prisotnosti posameznih benignih vozlišč. Kadar je tumor majhen (na primer izoliran papilarni mikrokarcinom) ali je vozlišče osamljeno (vendar sumljivo glede njegove benigne narave), se lahko odstrani le prizadeti reženj žleze in prevlaka - hemitiroidektomija. In odstranitev tkiv prevlake med dvema režnjema žleze (isthmus glandulae thyroideae) z majhnimi tumorji, ki se nahajajo na njem, se imenuje isthmusectomy.

Tako imenovana končna tiroidektomija se izvaja v primerih, ko je bil bolnik operiran na ščitnici (subtotalna resekcija ali hemitiroidektomija) in je treba odstraniti drugi reženj ali preostali del žleze.

V nekaterih primerih je možno izvesti endoskopsko operacijo, za katero se uporablja poseben nabor instrumentov za tiroidektomijo. Med takšnim posegom se endoskop vstavi skozi majhen rez na vratu; za izboljšanje pogleda se vbrizga ogljikov dioksid, vse potrebne manipulacije (vizualizirane na monitorju) pa se izvedejo s posebnimi orodji skozi drugi majhen rez.[3]

Kontraindikacije za postopek

Če ima bolnik akutne nalezljive bolezni, ponovitev kronične bolezni, pa tudi koagulopatijo, odporno na zdravila (slabo strjevanje krvi), je odstranitev ščitnice kontraindicirana.

Posledice po postopku

Tako splošno stanje po tiroidektomiji kot njene kratkoročne in dolgoročne posledice so v veliki meri odvisne od diagnoze bolnikov in obsega opravljenega kirurškega posega.

Čeprav ta postopek velja za varnega (smrtnost po njem po nekaterih poročilih ni več kot sedem primerov na 10.000 operacij), mnogi bolniki poročajo, da se je njihovo življenje po tiroidektomiji za vedno spremenilo.

In ne gre za to, da po tiroidektomiji na vratu ostane brazgotina ali brazgotina, ampak da telo ob odstranitvi celotne ščitnice še vedno potrebuje ščitnične hormone, ki uravnavajo številne funkcije, presnovne procese in celično presnovo. Njihova odsotnost povzroči  hipotiroidizem  po tiroidektomiji. Zato bo potrebno zdravljenje po tiroidektomiji v obliki vseživljenjskega nadomestnega zdravljenja s sintetičnim analogom hormona T4 - levotiroksinom (druga imena - L-tiroksin, Euthyrox,  Bagothyrox ). Bolniki ga morajo jemati vsak dan: zjutraj na prazen želodec, pravilen odmerek pa preverimo s krvno preiskavo (6-8 tednov po začetku uporabe).

Kot ugotavljajo endokrinologi, je razvoj sekundarnega hipotiroidizma po subtotalni tiroidektomiji opazen veliko manj pogosto: približno pri 20% operiranih.

Prav tako morate vedeti, kako tiroidektomija vpliva na srce. Prvič, pooperativni hipotiroidizem izzove zmanjšanje srčnega utripa in zvišanje krvnega tlaka, kar povzroča bolečine v srcu, atrijsko fibrilacijo in sinusno bradikardijo.

Drugič, med operacijo se lahko obščitnične žleze poškodujejo ali odstranijo skupaj s ščitnico: pogostost njihovega nenamernega iztrebljanja je ocenjena na 16,4%. To prikrajša telo za obščitnični hormon (PTH), kar vodi do zmanjšanja ledvične reabsorpcije in črevesne absorpcije kalcija. Tako je lahko kalcij po tiroidektomiji nezadosten, torej pride do hipokalcemije, katere simptomi lahko vztrajajo še šest mesecev po operaciji. V primeru hude hipokalcemije opazimo srčno popuščanje z zmanjšanjem iztisnega deleža levega prekata in ventrikularno tahikardijo.

Še eno vprašanje: ali je možna nosečnost po tiroidektomiji? Kot veste, sta pri hipotiroidizmu motena menstrualni ciklus in ovulacija pri ženskah. Toda jemanje Levothyroxine lahko normalizira raven ščitničnih hormonov T3 in T4, zato obstaja možnost zanositve po odstranitvi ščitnice. In če pride do nosečnosti, je pomembno nadaljevati z nadomestno terapijo (prilagoditev odmerka zdravila) in nenehno spremljati raven hormonov v krvi.[4]

Več informacij v gradivu -  Ščitnica in nosečnost

Zapleti po postopku

Najverjetnejši zapleti po tej operaciji vključujejo:

• krvavitev v prvih urah po operaciji;
• hematom vratu, ki se pojavi v 24 urah po posegu in se kaže z utrjevanjem, oteklino in bolečino vratu pod rezom, omotico, težko sapo, piskanje pri vdihu;
• obstrukcija dihalnih poti, ki lahko privede do akutne respiratorne odpovedi;
• začasna hripavost (zaradi draženja ponavljajočega se laringealnega živca ali zunanje veje zgornjega laringealnega živca) ali trajna (zaradi poškodbe le-teh);
• nenadzorovan kašelj med govorjenjem, težko dihanje ali razvoj aspiracijske pljučnice so tudi posledica poškodbe ponavljajočega se laringealnega živca;
• bolečina in občutek kepe v grlu, težave pri požiranju;
• bolečina in togost v vratu (ki lahko traja od nekaj dni do nekaj tednov);
• razvoj nalezljivega vnetja, pri katerem se temperatura po tiroidektomiji dvigne.

Poleg tega se lahko po tiroidektomiji pri bolnikih z Gravesovo boleznijo pojavi vročina s telesno temperaturo do +39 °C in palpitacije kot posledica tirotoksične krize, ki zahteva intenzivno nego.

Skrbi po postopku

Po operaciji so bolniki na oddelku pod nadzorom zdravstvenega osebja; za zmanjšanje otekline je treba dvigniti vzglavje postelje.

Za vneto grlo ali boleče požiranje mora biti hrana mehka.

Nujno je treba upoštevati higieno, vendar je območje reza, dokler se ne začne celiti, dva do tri tedne prepovedano zmočiti. Zato se lahko tuširate (tako da vrat ostane suh), vendar se za nekaj časa ne smete kopati.

Okrevanje bo trajalo vsaj dva tedna, med katerimi naj bolniki čim bolj omejijo telesno aktivnost in ne dvigujejo težkih stvari.

Ker je območje okoli reza izpostavljeno povečanemu tveganju za sončne opekline, je priporočljivo, da pred odhodom ven eno leto po operaciji uporabite kremo za sončenje.

Bolniki po tiroidektomiji opravijo takšne preiskave: krvni test za

Raven hipofiznega tirotropina (TSH) -  ščitničnega stimulirajočega hormona v krvi , na serumski vsebnosti paratiroidnega hormona (PTH), kalcija in  kalcitriola v krvi .

Določanje ravni TSH po tiroidektomiji vam omogoča, da se izognete razvoju hipotiroidizma s predpisovanjem hormonskega nadomestnega zdravljenja (glejte zgoraj). Ugotovljena norma TSH po tiroidektomiji je od 0,5 do 1,5 mU/l.

Relaps po tiroidektomiji

Ponovitev raka ščitnice po popolni tiroidektomiji žal ostaja resen problem.

Opredelitev ponovitve temelji na kliničnih znakih tumorja, prisotnosti/odsotnosti znakov tumorja na rentgenskem slikanju, na skeniranju z radioaktivnim jodom ali ultrazvoku po tiroidektomiji, pa tudi na testih za raven  tiroglobulina v krvi. , kar velja za pokazatelj ponovitve bolezni. Njegovo raven je treba določiti vsakih 3-6 mesecev dve leti po tiroidektomiji, nato pa enkrat ali dvakrat letno. Če se tiroglobulin po tiroidektomiji pri raku poveča, to pomeni, da malignega procesa ni bilo mogoče ustaviti.

V skladu z Navodilom o določitvi skupin invalidnosti (Ministrstvo za zdravje Ukrajine, Odredba št. 561 z dne 05.09.2011) se bolnikom po tiroidektomiji (III. Skupina) diagnosticira invalidnost. Kriterij je opredeljen takole: "totalna tiroidektomija s subkompenziranim ali nekompenziranim hipotiroidizmom z ustreznim zdravljenjem."