Difuzne spremembe v ledvičnem parenhimu in sinusih: kaj so?

Ko nefrologi in urologi pacientom razlagajo, kaj pomenijo difuzne spremembe v ledvicah, odkrite med ultrazvočnim pregledom (UZ), govorijo o ehografsko vizualiziranih patoloških odstopanjih v tkivih in posameznih strukturah tega organa. Takšni patomorfološki znaki so prisotni pri številnih boleznih ledvic, pa tudi pri boleznih, ki povzročajo nefrološke zaplete.

Zato so pridobljene informacije zelo pomembne za pravilno diagnozo in ustrezno zdravljenje. [ 1 ]

Vzroki razpršene spremembe v ledvicah

Ključni vzroki za difuzne spremembe ledvičnega parenhima, intersticijskega tkiva njihove strome, skorje in medularne (medularne) snovi, sinusov, Malpigijevih piramid ali tubularnih (kanalikularnih) struktur nefronov so v veliki večini primerov povezani z nefrološkimi boleznimi:

• vnetje ledvic – nefritis (intersticijski, kronični tubulointersticijski, difuzni fibroplastični, lupus, sarkoidoza ali sevanje);
• kronični pielonefritis, vključno s ksantogranulomatoznim;
• vnetje ledvičnih glomerulov - glomerulonefritis, ki ima več morfoloških različic;
• glomeruloskleroza (z nastankom brazgotin v ledvičnih glomerulih);
• nefropatije – ishemična, obstruktivna, uratna, IgA nefropatija (Bergerjeva bolezen);
• cistične bolezni ledvic;
• bolezen ledvičnih kamnov (nefrolitiaza);
• okvara ledvic pri presnovnih boleznih, zlasti nefrokalcinoza - odlaganje kristalnega kalcija v ledvičnem parenhimu in tubulih s hiperkalcemijo ali kristalurijo kalcijevega oksalata;
• ledvične neoplazme (lipom, adenom, adenokarcinom, hipernefrom, sarkom).

Podobne spremembe opazimo pri tuberkulozi ledvic, arterijski hipertenziji (ki vodi do renovaskularne hipertenzije in nefroskleroze) ter diabetični nefropatiji.

Difuzne spremembe ledvic pri otrocih, ki jih odkrijemo z ultrazvokom, so prav tako posledica patoloških procesov, ki jih povzročajo nefrološke, presnovne ali avtoimunske bolezni. Več podrobnosti v publikacijah:

• Glavne bolezni ledvic pri otrocih
• Dedni nefritis (Alportov sindrom) pri otrocih
• Kronični glomerulonefritis pri otrocih
• Dedna in presnovna nefropatija pri otrocih

V primerih prirojenih anomalij strukture ledvičnega parenhima, kot sta dedna policistična bolezen ledvic (multicistična ledvična displazija) in gobasta ledvica, pri neonatalni in infantilni hidronefrozi, pri difuzni nefroblastomatozi, pa tudi pri dednih tubulopatijah (lezijah ledvičnih tubulov), lahko ultrazvok pokaže obstoječe difuzne spremembe v ledvicah novorojenčka. [ 2 ]

Dejavniki tveganja

Dejavniki, ki lahko povečajo tveganje za kronično ledvično bolezen z difuznimi spremembami delovanja ledvic, vključujejo:

• dedna predispozicija (prisotnost nefroloških bolezni v družinski anamnezi);
• sladkorna bolezen;
• visok krvni tlak;
• revmatoidni artritis;
• motnje protina in presnove dušika;
• sistemski eritematozni lupus (SLE);
• sistemska skleroderma;
• mielomska bolezen;
• avtoimunski hepatitis;
• motnje presnove beljakovin – amiloidoza (tipa AA in AL);
• hemoragični vaskulitis;
• hiperparatiroidizem;
• tuberkuloza;
• poškodbe ledvic s poškodbo njihove strukture;
• invazija ličink ehinokoka;
• dolgotrajna uporaba določenih zdravil (zdravila proti bolečinam, antibakterijska zdravila, nesteroidna protivnetna zdravila, diuretiki);
• imunska pomanjkljivost;
• kajenje, alkoholizem, odvisnost od drog.

Patogeneza

Takšen patomorfološki znak, kot so difuzne spremembe v ledvicah, sonografija zabeleži kot dejstvo, ki kaže na motnje, ki povzročajo patogenezo specifičnih bolezni.

Na primer, pri mnogih vrstah nefritisa ali pielonefritisa mehanizem pojava difuznih sprememb sestavlja infiltracija parenhimskih celic in intersticijskega tkiva ledvic z levkocitnimi monociti in tkivnimi makrofagi (ki so med vnetjem najbolj aktivni) ter posledična sprememba v obliki žariščne ali kontinuirane transformacije funkcionalnih celic v vlaknasto tkivo. Glejte tudi – Patogeneza intersticijskega nefritisa

Bolniki z lupusom razvijejo nefritis s poškodbo funkcionalnih struktur in segmentno fibrozo ledvičnega tkiva zaradi vpliva človeških antifosfolipidnih imunoglobulinov (avtoprotiteles) na celične membrane in bazalne membrane sten ledvičnih kapilar. [ 3 ]

Disfunkcija ledvičnih nefronov pri glomerulosklerozi je posledica poslabšanja hipertrofije filtrirnih glomerulov.

V kompleksnem biokemičnem mehanizmu okvare ledvic, ki jo povzroča sladkorna bolezen, ki se po klinični statistiki pojavlja pri tretjini bolnikov, ima glavno vlogo povišana raven sladkorja v krvi (hiperglikemija). Pod vplivom presežka glukoze se aktivira posttranslacijska modifikacija membranskih proteinov ledvičnih celic, ki se glikozilirajo z motnjami njihove strukture. Sočasna hiperaktivnost encimov protein kinaze, ki vplivajo na celični metabolizem, pa poveča toksičnost prostih radikalov.

Difuzne spremembe v jetrih, trebušni slinavki in ledvicah pri amiloidozi so razložene z zunajceličnimi vlaknastimi usedlinami netopnega amiloidnega proteina v tkivih teh organov. V ledvicah se ta protein kopiči v filtrirnih strukturah nefronov, kar povzroča nefrotski sindrom.

Glej tudi - Patogeneza kronične ledvične odpovedi

Simptomi razpršene spremembe v ledvicah

Ali lahko bolniki občutijo simptome difuznih sprememb ledvic – kot značilne manifestacije bolezni ali kot njene prve znake?

Kot je navedeno zgoraj, se te patološke spremembe odkrijejo med instrumentalno diagnostiko - med ultrazvočnim pregledom ledvic in ureterjev, kar predstavlja diagnostične kazalnike širokega spektra nefroloških bolezni ali ledvičnih zapletov drugih bolezni. Seveda difuzne spremembe v strukturi obeh ledvic, spremembe v levi ali desni ledvici - odvisno od stopnje patološkega procesa in njegove resnosti - znatno zmanjšajo delovanje organa. Vendar se to kaže s simptomi določene bolezni. Preberite več:

• Simptomi vnetja ledvic
• Simptomi intersticijskega nefritisa
• Simptomi pielonefritisa
• Simptomi kroničnega glomerulonefritisa

Obrazci

Glede na stopnjo izražanja na ultrazvočni sliki so lahko kronične difuzne spremembe v ledvicah, ki prizadenejo celoten organ ali njegov del, šibko izražene ali nejasne; določijo se tudi zmerne in izrazite difuzne spremembe v parenhimu in drugih strukturah.

Po mnenju nefrologov diagnostični ultrazvok pogosto ne daje specifičnega rezultata zaradi pomanjkanja specifičnosti hiperehogenih slik, zato je za njegovo interpretacijo potrebna klinična korelacija. Katere vrste difuznih sprememb je mogoče vizualizirati pri specifičnih boleznih ledvic?

Difuzne spremembe parenhima obeh ledvic - s povečanjem ali zmanjšanjem njegove debeline - se lahko pojavijo pri vnetju in razvoju urolitiaze; pri nefrosklerozi in težavah z intrarenalnimi žilami; pri prirojenih anomalijah, sistemskih, presnovnih in imunsko posredovanih boleznih.

V primerih ksantogranulomatoznega pielonefritisa, ledvične parenhimske malakoplakije ali limfoma so lahko prisotne enostranske difuzne spremembe v levi ledvici ali samo v desni.

Difuzne spremembe v ledvičnih sinusih (ledvični sinusi s sistemom čašic in medenic, ki se nahajajo v njih) lahko kažejo na pielitis in pielonefritis (ko se tkiva sinusov zaradi vnetja zgostijo), pa tudi na hidronefrozo (z razširitvijo z urinom napolnjenih čašično-medeničnih struktur). Pri fibrolipomatozi v predelu sinusov, ob prisotnosti cist, kamnov ali tumorjev, difuzne spremembe prizadenejo tako čašično-medenični sistem kot ledvični parenhim. [ 4 ]

Difuzne spremembe v ledvični stromi (ki jo tvori vezivno tkivo) se najpogosteje odkrijejo v primerih njene limfoidne in makrofagne infiltracije pri akutnih in kroničnih vnetnih boleznih (intersticijski in tubulointersticijski nefritis, pielonefritis), pri bolnikih z metabolnimi motnjami ali zaradi izpostavljenosti virusnim ali eksogenim kemičnim toksinom. [ 5 ]

Difuzno-fokalne spremembe v ledvicah so značilne za nefrosklerozo, ki se razvije kot posledica motenega odtoka urina, pa tudi za kronični pielonefritis s spremembo brazgotinskega tkiva in več žarišči atrofije.

Difuzno heterogene spremembe v ledvicah s povečanjem njihove velikosti so lahko povezane s policistično boleznijo in amiloidozo, lokalizacija takšnih sprememb v parenhimu pa je možna pri malignih tumorjih ledvic.

Difuzne nespecifične spremembe v ledvicah pogosto spremljajo njihove infiltrativne lezije (celična infiltracija) vnetne ali tumorske etiologije. Takšne spremembe (pri epitelijskih neoplazmah ledvičnega parenhima, ledvičnoceličnem ali medularnem raku, sarkomu, limfoproliferativnih boleznih) lahko povečajo ledvico, vendar nimajo jasne meje med lezijo in normalnim parenhimom. [ 6 ]

Zapleti in posledice

Notranja zmogljivost ledvic je omejena, saj je nastanek novih nefronov nemogoč. Možni zapleti in posledice bolezni, pri katerih pride do difuznih sprememb v strukturah in tkivih ledvic, se lahko pokažejo:

• zadrževanje tekočine v telesu in edem tkiv;
• hiperkaliemija (povišana raven kalija v krvi), ki vpliva na delovanje srčno-žilnega sistema;
• oslabljena tubularna reabsorpcija elektrolitov;
• razvoj akutnega in kroničnega nefrotskega sindroma;
• progresivno zmanjšanje hitrosti glomerularne filtracije in poslabšanje delovanja ledvic;
• uremija in kronična ledvična odpoved, ki zahteva peritonealno dializo;
• uremična koma;
• nepopravljiva poškodba ledvic – do terminalne faze. [ 7 ]

Diagnostika razpršene spremembe v ledvicah

Ultrazvočni pregled je najpomembnejši in precej informativen del pregleda ledvic. Spremembe v njihovih tkivih in strukturah difuzne narave se na ultrazvočnem monitorju prikazujejo na različne načine: v obliki anaehogenih, ehopozitivnih, hipo- ali hiperehogenih formacij, področij in regij. [ 8 ]

Eho znaki difuznih sprememb v ledvicah, ki jih ocenijo specialisti ultrazvočne diagnostike, so opisani z uporabo medicinske terminologije in so namenjeni zdravnikom, ne pacientom. Več informacij v člankih:

• Ultrazvočni znaki patologije ledvic in ureterjev
• Anaehogena tvorba v ledvicah

Vendar pa je na podlagi rezultatov ultrazvočnega pregleda nemogoče ugotoviti vzrok difuznih sprememb v ledvicah. Zato se opravi popolna diagnoza – ob upoštevanju bolnikove anamneze in pritožb, z uporabo vseh trenutno razpoložljivih metod. [ 9 ]

Najprej so potrebni laboratorijski testi: krvne preiskave za raven kreatinina in sečnine, za protitelesa proti receptorju antifosfolipaze A2 (PLA2R);

Splošni in biokemični testi urina, analiza dnevnega urina, beljakovine v urinu, bakterije v urinu, testi koncentracije urina itd.

Če obstaja sum na onkologijo in idiopatske nefrološke bolezni, je potreben histološki pregled vzorca tkiva, za katerega se opravi punkcijska biopsija ledvice.

Poleg ultrazvoka instrumentalna diagnostika vključuje:

• radiografija;
• izločevalna urografija s kontrastnim sredstvom;
• pielografija;
• scintigrafija;
• ultrazvočna dopplerografija ledvic;
• računalniška tomografija ledvic;
• slikanje z magnetno resonanco (MRI) ledvic.

Diferencialna diagnoza

Številne bolezni ledvic imajo nespecifične (podobne) simptome in le diferencialna diagnostika – ki temelji na popolnem pregledu bolnika in posvetovanjih z drugimi specialisti – omogoča postavitev pravilne diagnoze.

Zdravljenje razpršene spremembe v ledvicah

Po identifikaciji difuznih sprememb, določitvi njihovega vzroka in postavitvi natančne diagnoze je predpisano kompleksno zdravljenje diagnosticiranih bolezni:

• Zdravljenje vnetja ledvic
• Kako se zdravi intersticijski nefritis?
• Zdravljenje pielonefritisa
• Zdravljenje glomerulonefritisa
• Zdravljenje ledvičnih cist itd.

Preprečevanje

Strokovnjaki priporočajo preprečevanje bolezni ledvic z zdravljenjem okužb sečil, zlasti kroničnih, in ultrazvočnim spremljanjem bolnikov s kroničnimi nefrološkimi patologijami.

Napoved

Ko se odkrijejo difuzne spremembe v ledvicah, je lahko prognoza za njihovo nadaljnje stanje odvisna le od poteka bolezni, ki so jih povzročile, od katerih mnoge hitro napredujejo v funkcionalno ledvično odpoved, nekatere pa so z uspešnim zdravljenjem sposobne delne remisije z recidivi.