Klinična diagnoza osteoartritisa

Znaten napredek pri razumevanju patofiziologije in razvoja osteoartritisa je vodil ne le k boljši diagnozi bolezni, ampak tudi k ponovni oceni metodologije in meroslovja izvajanja kliničnih študij pri osteoartrozi. Klinična diagnoza osteoartritisa je težka. Razlog za to so številni dejavniki:

• pogosto asimptomatska bolezen
• disociacija med radiološko sliko in klinično manifestacijo,
• pogosta nedoslednost med artroskopijo in rentgenskim posnetkom prizadetih sklepov,
• pomanjkanje zanesljivih bioloških označevalcev presnove hrustanca, ki odraža napredovanje osteoartritisa in ima prognostično vrednost,
• posamezne za vsako lokalizacijo osteoartritisa (roke, kolena, kolčni sklepi itd.) merila za ocenjevanje, vendar skupaj niso primerna za generalizirane oblike osteoartritisa.

V povezavi s pojavom na farmacevtskem trgu novih zdravil za zdravljenje osteoartritisa in številnih publikacij z rezultati kontroliranih študij, je potrebno razviti enotna merila učinkovitosti. Seznam kazalnikov, ki bi jih lahko vključili v protokol kliničnega preskušanja osteoartroze, je precej velik. Te kazalnike lahko razdelimo na: subjektivne (kazalnike bolečine, funkcionalne sposobnosti, kakovost življenja) in objektivne - značilne za napredovanje bolezni (glede na rentgen, MRI, artroskopijo, ultrazvok, skeniranje radioizotopov, biološke označevalce).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Bolečina

Najpogosteje se za oceno bolečinskega sindroma pri bolnikih z osteoartrozo uporablja vizualna lestvica bolečine (YOUR Huskisson) in Likertova lestvica. Rezultati številnih raziskav so pokazali, da so zelo informativni. Prva je navpična ali vodoravna ravna črta dolžine 10 cm (0 cm - brez bolečin, 10 cm - najbolj izrazita bolečina), druga je ista ravna črta, na kateri so "ocene bolečine" od 0 (brez bolečine) do 5 (najbolj izrazita bolečina) ). Različice »klasičnih« analognih lestvic - kromatske analogne lestvice in druge - se redko uporabljajo v kliničnih študijah osteoartritisa. Ker je bolečina subjektivni simptom, mora bolnik upoštevati njegovo resnost v ustreznem merilu.

[8], [9], [10], [11]

Jutranja togost

Jutranja togost pri bolnikih z osteoartritisom je spremenljiv simptom; v primerjavi z bolniki z revmatoidnim artritisom je njegovo trajanje veliko krajše (ne več kot 30 minut). Zato je manj pomemben pri ocenjevanju stanja bolnika z osteoartritisom, kot na primer bolečine v sklepih. N. Bellamy in WW Buchanan (1986) sta predlagala, da bolniki z osteoartritisom sami ocenijo pomen tega simptoma. Večina bolnikov je ugotovila, da je jutranja okorelost zmerno pomemben simptom. Glede na kratkotrajnost tega simptoma je priporočljivo oceniti njegovo resnost in ne trajanje (za razliko od revmatoidnega artritisa). Za lažje vrednotenje so prilagojene analogne lestvice za indikator jutranjo togost.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Čas potovanja 50 čevljev

Ta indikator se uporablja samo v študiji bolnikov z osteoartritisom sklepov spodnjih okončin. Rezultati raziskave, ki so jo izvedli N. Bellamy in WW. Buchanan (1984) je pokazal, da je tudi pri bolnikih z gonartroza in koksartroza slabo informativen, zato je uporaba indikatorja 50-kratnega tranzitnega časa v kliničnih študijah pri bolnikih z osteoartritisom dvomljiva.

Čas je, da se povzpnemo po stopnicah

Podobno kot pri prejšnjem indikatorju se čas za plezanje po stopnicah uporablja samo, če so prizadeti sklepi spodnjih okončin. Standardi za to niso opredeljeni (na primer zahtevano število korakov). Poleg tega je več povezanih bolezni ( bolezni srca in ožilja, bolezni živčnega sistema ) lahko bistveno vpliva na uspešnost testa. Torej je uporaba indikatorja časa vzpona po stopnicah pri osteoartritisu nepraktična.

Določitev območja gibanja

Določitev obsega gibanja pri bolnikih z osteoartritisom se uporablja samo za kolenski sklep. Omejen obseg gibov v kolenskem sklepu ne odraža le sprememb v sklepnem hrustancu, temveč tudi v sklepni kapsuli, periartikularnih mišicah, ligamentih. Ko je okončina upognjena v kolenu, se relativni položaj osi femoralne in tibialne kosti spremeni, tako da standardni mehanski goniometer ne more pravilno izmeriti kota. Vendar pa lahko ustrezno usposobljeni strokovnjak pravilno izmeri kote upogibanja in raztezanja v kolenskem sklepu, pri čemer se ta test lahko vključi v protokol študije. Opozoriti je treba, da je bila v kliničnih študijah ugotovljena statistično pomembna razlika v količini gibanja v kolenskem sklepu med bolniki, ki so prejemali aktivno zdravljenje (NSAID) in placebo.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Razmik gležnjev

Razdalja med gležnji pri največji razredčitvi spodnjih okončin. Ta test, ki označuje obseg zmanjšanja kolčnega sklepa, je lahko precej informativen, če ga opravi strokovnjak. Njegova informativnost je bila dokazana v študijah o učinkovitosti NSAID pri bolnikih s koksartrozo. Vendar pa, tako kot drugi kazalniki geometrije sklepov, ta test ni priporočljiv za uporabo v kliničnih študijah.

[24], [25], [26], [27]

Razdalja med medialnimi femoralnimi kondili

Razdalja med medialnimi femoralnimi kondili pri maksimalnem redčenju spodnjih okončin - večdimenzionalni preizkus, ki označuje prostornino adukcije in zunanje rotacije v kolčnih sklepih ter količino upognjenosti v kolenu - je lahko informativen le, če ga opravi usposobljen specialist. Podobno kot prejšnja informacijska vsebina tega indikatorja je bila dokazana v klinični študiji uporabe nesteroidnih protivnetnih zdravil pri osteoartritisu. Potreba po vključitvi tega preskusa v protokol študije je vprašljiva.

Doyleov indeks

Doyle Index je prilagojen Richiejev indeks, zasnovan posebej za revmatoidni artritis in osteoartritis. Testna metoda vključuje oceno občutljivosti sklepov med palpacijo in gibanja v njih ter oceno otekanja sklepov. Iz neznanih razlogov ni vzbudil zanimanja revmatologov, nihče ni opredelil njegove informacijske vsebine. Možno je, da bo po dodatnih raziskavah Doyleov indeks priporočen za vključitev v protokol kliničnih študij bolnikov z generaliziranim osteoartritisom.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Ocena otekanja sklepov

Vrednotenje otekanja sklepov je sporno, saj je pri bolnikih z osteoartritisom lahko posledica ne le otekanja mehkih tkiv, temveč tudi rasti kostnega tkiva. V prvem primeru, glede na ozadje zdravljenja, lahko pričakujemo dinamiko ustreznih kazalnikov, v drugem - ne. Kljub temu, da je bila meritev oboda sklepov v centimetrih vključena v protokol več študij, je vsebina tega testa omejena in je odvisna od stopnje pripravljenosti raziskovalca. Meritev oboda se nanaša samo na spoje kolena in zapestja. V prvem primeru lahko uporabite standardni trak centimetra, v drugem - posebne plastične ali lesene obroče različnih velikosti. Tudi v kliničnih študijah, v katerih je izkušnja z uporabo tega testa veliko večja, je ta redko vključena v protokol študije.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Ocena moči zapestja

Ocena karpalne moči s pnevmatskim dinamometrom je redko vključena v študijske protokole za osteoartritis, verjetno zato, ker se te študije redko osredotočajo na osteoartritis rok. Ta test seveda mora opraviti posebej usposobljen raziskovalec. S stiskanjem dinamometra I in II s prsti je možno ločeno oceniti prvi karpalno-metakarpalni sklep bolnikove roke z osteoartritisom. Kompleksnost interpretacije dinamike indeksa karpalne sile zmanjšuje vrednost testa za klinične študije.

[45], [46], [47], [48]

Analgetski vnos

Pri ocenjevanju učinkovitosti simptomatskih zdravil, ki se uporabljajo pri zdravljenju osteoartritisa, je glavno merilo bolečina v sklepih. V takih primerih se za dodatno oceno dinamike bolečine uporabi indikator analgetikov. Za to se običajno uporablja paracetamol. Poleg zdravila, ki ga preučujemo, se bolniku priporoča, da vzame paracetamol z obveznim polnjenjem posebej izdelanega dnevnika, če je potrebno. Za dodatno oceno učinka na bolečinski sindrom zdravil, ki niso v simptomatski skupini (na primer hondroprotektorji), lahko namesto paracetamola uporabite nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) in nato ponovno izračunate odmerek, ki je bil odvzet ekvivalentu diklofenaka. Glede na večjo pojavnost neželenih učinkov pri imenovanju nesteroidnih protivnetnih zdravil je treba še vedno dati prednost paracetamolu. Za objektivizacijo zdravljenja proti bolečinam se razvijejo posebni kontejnerji z mikročipom v pokrovu, ki beleži število odprtin posode.

Odmerki nesteroidnih protivnetnih zdravil, ki ustrezajo 150 mg diklofenaka (priporočila francoskega ministrstva za zdravje za izvajanje kliničnih preskušanj osteoartritisa) \ t

NPVP	Odmerek ustreza 150 mg diklofenaka, mg
Naproxen	1100
Ibuprofen	2400
Indometacin	100
Flurbiprofen	300
Ketoprofen	300
Pyroxycam	20

[49], [50], [51]

Skupna ocena

To metodo je mogoče oceniti:

• učinkovitosti zdravljenja
• toleranca zdravljenja,
• funkcionalna sposobnost bolnika,
• resnost bolečine.

Prve tri točke neodvisno ocenjuje zdravnik in bolnik, zadnji - le bolnik. Običajno se skupna ocena izvaja na točkovnem sistemu.

[52], [53], [54]

Ocena zdravja

Metode za ocenjevanje zdravja bolnikov z Osteoartritis lahko razdelimo na specifične in generične. Takšna delitev je nekoliko umetna, vendar omogoča razlikovanje med metodami, ki se uporabljajo za vse sklepe hkrati (specifično) in za posamezne skupne skupine (generične).

[55], [56], [57], [58]

Indeks WOMAC (Indeks osteoartritisa zahodnega Ontarija in McMaster univerze)

Test WOMAC je vprašalnik za samopotrditev bolnikov, sestavljen iz 24 vprašanj, ki označujejo resnost bolečine (5 vprašanj), togost (2 vprašanji) in funkcionalno sposobnost (17 vprašanj) bolnikov z gonartrozo in koksartrozo. Za izpolnjevanje vprašalnika WOMAC je potrebnih 5-7 minut. Indeks WOMAC je zelo informativen indikator, ki ga lahko uporabimo za oceno učinkovitosti zdravil in zdravil brez zdravil (kirurških, fizioterapevtskih).

[59], [60], [61], [62], [63], [64]

Algofunkcionalni indeksi (API) Lekena

M. Lequesne je razvil dva API-ja - za osteoartritis kolenskih in kolčnih sklepov. Leckenovi testi predstavljajo tudi vprašalnike za samopotrditev bolnikov, vprašanja pa razdelimo v tri skupine - bolečina ali nelagodje, maksimalna razdalja hoje in dnevna aktivnost. Vprašanje spolne sfere bolnika, ki ga je avtor vključil v vprašalnik za koksartrozo, ni potrebno za preučevanje učinkovitosti protirevmatičnih zdravil. EULAR je kot merilo učinkovitosti v kliničnih študijah pri bolnikih z osteoartritisom (WHO, 1985) priporočil lekenske indekse in skupaj z indeksom WOMAC ocenil učinkovitost tako imenovanih počasi delujočih zdravil (SADOA). Statistično informativni in zanesljivi indeksi WOMAC in Leken so enaki.

Algofuntional Dreiser Index

Indeks algfunkiranja Dryzer, razvit posebej za klinične študije osteoartritisa sklepov v rokah, je vprašalnik za deset točk. Devet od desetih vprašanj se nanaša na delovanje sklepov v rokah, deseti (kako se bolnik odzove na stisk roke) odraža resnost bolečinskega sindroma. Dreiserjev indeks je relativno nov in malo preučen test, zato ga pred ugotavljanjem stopnje vsebnosti in zanesljivosti informacij bolje ne vključimo v protokol študije.

[65], [66], [67], [68], [69], [70]

Vprašalnik za oceno zdravja

Vprašalnik za ocenjevanje zdravja (HAQ) je razvil JF Fries s sodelavci na Univerzi Stanford (1980), zato ima tudi drugo ime - Stanfordov vprašalnik. Vprašalnik je preprost za uporabo in ga lahko izpolni bolnik v 5-8 min brez posega zdravnika. Vprašanja v vprašalniku so razdeljena v dve kategoriji: samooskrba (obleka, postanek, osebna higiena itd.) In gibanje. Vprašalnik je informativen in zanesljiv, zato ga je priporočljivo uporabiti za oceno zdravja bolnika z generaliziranim osteoartritisom.

[71], [72], [73], [74], [75]

CILJI

AIMS (Merilna lestvica vpliva artritisa) je razvil RF Meenan in soavtorji (1980). 46 vprašanj vprašalnika AIMS je razdeljeno na 9 kategorij - mobilnost, telesna dejavnost, agilnost, družbena vloga, družbena dejavnost, vsakodnevno življenje, bolečina, depresija, tesnoba. G. Griffiths in soavtorji so izvedli primerjalno študijo vprašalnikov WOMAC, HAQ in AIMS ter najprej našli nekaj prednosti. Avtorji priporočajo uporabo vprašalnika WOMAC pri OA študijah kolenskih in / ali kolčnih sklepov ter vprašalnike HAQ in AIMS v študijah generaliziranega osteoartritisa.

[76], [77], [78], [79], [80], [81], [82]

FSI

FSI (indeks funkcionalnega statusa), ki ga je razvil A.M. Jette, OL Deniston (1978) kot del projekta Pilotni geriatrični artritis. Obstajata dve različici FSI: "klasična", sestavljena iz 45 vprašanj, razvrščenih natrijevih kategorij (zasvojenost, bolečina, dnevna aktivnost), ki traja 60-90 minut, in skrajšano (revidirano), sestavljeno iz 18 vprašanj, razvrščenih v 5 skupin. (splošna mobilnost, mobilnost z roko, samooskrba, gospodinjstvo, medosebni stiki), kar traja 20-30 minut. Posebnost FSI je obvezno sodelovanje anketarja (zdravnika, raziskovalca) pri izpolnjevanju vprašalnika. FSI se lahko uporablja v kliničnih preskušanjih pri bolnikih z generalizirano osteoartrozo, čeprav bi bilo treba še vedno dati prednost HAQ in AIMS.

[83], [84], [85]

Metode za ocenjevanje kakovosti življenja

Do danes je bilo razvitih več metod za ocenjevanje kakovosti življenja. V kliničnih študijah pri bolnikih z osteoartritisom se lahko uporabijo štirje od njih - vprašalnik o zdravstvenem stanju v obliki kratkega obrazca 36 (SF-36), EuroQol, indeks zdravstvenih storitev in zdravstveni profil Nottingham.

Kratki vprašalnik o zdravstvenem stanju Form-36 (SF-36) je sestavljen iz 36 vprašanj, ki jih mora bolnik sam izpolniti v 5 minutah, spodaj pa sta oblikovana tako, da jih anketar lahko izpolni po telefonu ali pošlje bolnikom. Pošte.

EuroQol (evropski vprašalnik o kakovosti življenja) je sestavljen iz dveh delov - vprašalnika s 5 vprašanji neposredno in VAŠE, na katerem pacient oceni svoje zdravje.

Indeks zdravstvenih storitev je bil razvit posebej za bolnike z malignimi tumorji. Anketna vprašanja zajemajo 8 znakov: vid, sluh, govor, mobilnost, agilnost, kognitivne sposobnosti, bolečino in nelagodje, čustva. Ta vprašalnik se zelo redko uporablja za oceno kakovosti življenja revmatičnih bolnikov. Značilno je, da je prednost dana SF-36, manj pogosto - EuroQol.

Aplikacija Nottingham Health Profile vključuje 38 predmetov, razdeljenih na 6 oddelkov: mobilnost, bolečina, spanje, socialna izolacija, čustvene reakcije, raven aktivnosti. Bolnik lahko tudi ta obrazec izpolni samostojno. Podobno kot prejšnji profil se zdravilo Nottingham Health Profile zelo redko uporablja pri revmatologiji.

[86], [87], [88], [89], [90]

Metode vizualizacije

Hondroprotektivne lastnosti, ki so opredeljene kot "... Sposobnost za upočasnitev, ustavitev ali obrnitev degenerativnega procesa v hialinskem hrustancu pri bolnikih z osteoartrozo, do sedaj ni bila dokazana za nobeno zdravilo." To je v veliki meri posledica dejstva, da vprašanje, kako prepoznati pojav hondroprotekcije in možnosti v zvezi s tem, radiografijo ali alternativne metode (artroskopijo, MRI), še ni bilo široko obravnavano.

Radiografija

V zadnjih letih so se pojavile številne publikacije o radiografiji sklepov, ki jih je prizadel osteoartritis. Izboljšane tehnike fotografiranja, veliko kvantitativnih (merjenje širine sklepne vrzeli) in polkvantitativnih (vrednotenje v točkah, stopinjah) metod za ocenjevanje rentgenskih slik pri bolnikih z osteoartrozo. Za večje kontroliranih študij radiografijo - prednostni slikanja, ki lahko posredno karakterizacijo dinamiko morfoloških sprememb v sklepnih tkivih z osteoartritisom vpliva.

[91], [92], [93], [94], [95], [96]

MRT

Uporaba MRI v kontroliranih študijah, visoki stroški in nizka razpoložljivost omejena pri osteoartritisu. Poleg tega obstajajo dokazi o le delni skladnosti poškodb sklepnega hrustanca, ugotovljenega na MRI in artroskopiji. L. Pilch s sodelavci (1994) so odkrili napake v računalniški programski opremi, ki se uporablja pri volumetričnih študijah sklepnega hrustanca pri osteoartritisu. Zato je treba nadalje raziskati možnosti MRI pri izvajanju kliničnih študij bolnikov z osteoartritisom.

[97], [98], [99], [100], [101]

Scintigrafija

P. Dieppe s sodelavci (1993) so potrdili sposobnost scintigrafije pri napovedovanju skupnega prostora pri osteoartritisu. Vendar pa njegova vloga pri ocenjevanju dinamike morfoloških sprememb v tkivih prizadetih sklepov med kliničnimi preskušanji ostaja vprašljiva.

[102], [103], [104], [105], [106], [107], [108], [109]

Ultrazvok

SL Myers s sod (1995) In vitro so pokazali, da je visoko frekvenčni ameriške zagotavlja natančno merjenje sklepnega debeline človeškega hrustanca in reproducira trenutno sliko površine Poleg tega Ultrazvok je dokaj dostopna metoda, ki ni povezana z izpostavljenostjo sevanju. Vendar pa sposobnost dokazovanja hondroprotektivnih lastnosti zdravilnih učinkovin z uporabo ultrazvoka ni bila dokazana. Potrebna je nadaljnja študija možnosti ultrazvoka v tej smeri.

Artroskopija

Artroskopija zagotavlja najbolj zanesljive informacije o stanju sklepnega hrustanca in tkiva sklepne votline. Razvili smo veliko število sistemov za ocenjevanje hondroskopije. Kljub temu zelo invazivna metoda močno omejuje njeno uporabo v kliničnih študijah.
 

[110], [111], [112], [113], [114], [115], [116], [117], [118], [119], [120], [121]