Krvavitev iz prebavil

Krvavitev v prebavilih se lahko pojavi na kateri koli ravni od ust do anusa in je lahko očitna ali prikrita. Obstaja veliko možnih vzrokov, ki krvavitve delijo na krvavitve v zgornjih (nad Treitzovim ligamentom) in spodnjih prebavilih.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kaj povzroča krvavitve v prebavilih?

Krvavitev katere koli etiologije je bolj verjetna in potencialno bolj nevarna pri bolnikih s kronično boleznijo jeter ali dednimi motnjami strjevanja krvi ter pri bolnikih, ki jemljejo potencialno nevarna zdravila. Med zdravila, ki lahko povzročijo krvavitve v prebavilih, spadajo antikoagulanti (npr. heparin, varfarin), tista, ki vplivajo na delovanje trombocitov (npr. aspirin, nekatera nesteroidna protivnetna zdravila, klopidogrel, selektivni zaviralci serotoninskih receptorjev) in tista, ki vplivajo na obrambo sluznice (npr. nesteroidna protivnetna zdravila).

Pogosti vzroki krvavitev v prebavilih

Zgornji prebavni trakt

• Razjeda dvanajstnika (20–30 %)
• Erozije želodca ali dvanajstnika (20–30 %)
• Varice požiralnika (15–20 %)
• Razjeda na želodcu (10–20 %)
• Mallory-Weissov sindrom (5–10 %)
• Erozivni ezofagitis (5–10 %)
• Diafragmalna kila
• Angiom (5–10 %)
• Arteriovenske malformacije (< 5 %)

Spodnji prebavni trakt

• Analne razpoke
• Angiodisplazija (vaskularna ektazija)
• Kolitis: sevanje, ishemični
• Rak debelega črevesa
• Polipoza debelega črevesa
• Divertikularna bolezen (divertikuloza)
• Vnetne črevesne bolezni: ulcerozni proktitis/kolitis, Crohnova bolezen, infekcijski kolitis

Bolezni tankega črevesa (redke)

• Angiomi
• Arteriovenske malformacije
• Mecklov divertikulum
• Tumorji

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi krvavitve v prebavilih

Simptomi krvavitve v prebavilih so odvisni od lokacije vira in obsega krvavitve.

Hematemeza je bruhanje sveže krvi in kaže na krvavitev iz zgornjih prebavil, običajno iz arterijskega vira ali varic. Bruhanje "kavne usedline" kaže na krvavitev, ki se je ustavila ali upočasnila in je posledica pretvorbe hemoglobina v rjav klorovodikov hematin s klorovodikovo kislino.

Krvavo blato je izločanje "umazane" krvi iz danke in običajno kaže na krvavitev iz spodnjega dela prebavil, lahko pa je tudi posledica obsežne krvavitve iz zgornjega dela prebavil s hitrim prehodom krvi skozi črevesje.

Melena je črno, katranasto blato in zagotovo kaže na krvavitev v zgornjih prebavilih, vendar je vir krvavitve lahko tudi v tankem črevesu ali desnem delu debelega črevesa. Približno 100–200 ml krvi iz zgornjih prebavil povzroči meleno, ki lahko traja več dni po krvavitvi. Črno blato, ki ne vsebuje prikrite krvi, je lahko posledica železa, bizmuta ali živil, ki lahko obarvajo črevesno vsebino črno, zato ga je treba razlikovati od melene.

Kronična okultna krvavitev se lahko razvije v katerem koli delu prebavil in jo odkrijemo s kemično analizo blata.

Huda krvavitev se lahko kaže s simptomi šoka (npr. tahikardija, tahipneja, bledica, potenje, oligurija, zmedenost). Bolniki s osnovno koronarno arterijsko boleznijo lahko zaradi hipoperfuzije razvijejo angino pektoris ali miokardni infarkt.

Bolniki z manj hudo krvavitvijo imajo lahko le zmerno tahikardijo (HR > 100). Ortostatske spremembe pulza (povečanje > 10 utripov/min) ali krvnega tlaka (znižanje za 10 mmHg) se pogosto pojavijo po akutni izgubi 2 enot krvi. Vendar pa ortostatske meritve niso uporabne pri bolnikih s hudo krvavitvijo (morda zaradi sinkope) in so nezanesljive kot merilo intravaskularnega volumna pri bolnikih z zmerno krvavitvijo, zlasti pri starejših bolnikih.

Bolniki s kronično krvavitvijo imajo lahko simptome in znake anemije (npr. šibkost, hitro utrujenost, bledico, bolečine v prsih, omotico). Krvavitev v prebavilih lahko povzroči jetrno encefalopatijo ali hepatorenalni sindrom (sekundarna odpoved ledvic pri odpovedi jeter).

Diagnoza krvavitve v prebavilih

Pred in med diagnozo je potrebna stabilizacija bolnikovega stanja z intravenskimi tekočinami, krvjo in drugo terapijo. Poleg anamneze in fizičnega pregleda so potrebne tudi laboratorijske in instrumentalne preiskave.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anamneza

Anamneza nakazuje diagnozo pri približno 50 % bolnikov, vendar je potrebna potrditev s testiranjem. Bolečina v epigastriju, ki jo ublaži hrana ali antacidi, kaže na peptično razjedo. Vendar pa mnogi bolniki s krvavečimi razjedami nimajo anamneze sindroma bolečine. Izguba teže in anoreksija kažeta na gastrointestinalni tumor. Anamneza ciroze ali kroničnega hepatitisa je povezana z varicami požiralnika. Disfagija kaže na raka ali strikturo požiralnika. Slabost in močno bruhanje pred krvavitvijo kažeta na Mallory-Weissov sindrom, čeprav približno 50 % bolnikov z Mallory-Weissovim sindromom nima anamneze teh značilnosti.

Anamneza krvavitev (npr. purpura, ekhimoza, hematurija) lahko kaže na krvavitveno diatezo (npr. hemofilija, odpoved jeter). Krvava driska, vročina in bolečine v trebuhu kažejo na vnetno črevesno bolezen (ulcerozni kolitis, Crohnova bolezen) ali infekcijski kolitis (npr. Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiasis). Krvavo blato kaže na divertikulozo ali angiodisplazijo. Sveža kri samo na toaletnem papirju ali na površini nastalega blata kaže na notranje hemoroide, medtem ko kri, pomešana z blatom, kaže na bolj proksimalen vir krvavitve.

Analiza zapisov o uporabi zdravil lahko razkrije uporabo zdravil, ki motijo zaščitno pregrado in poškodujejo želodčno sluznico (npr. aspirin, nesteroidna protivnetna zdravila, alkohol).

[ 16 ], [ 17 ]

Fizični pregled

Kri v nosni votlini ali kri, ki teče navzdol v žrelo, kaže na vir v nazofarinksu. Pajkaste žile, hepatosplenomegalija ali ascites so povezani s kronično boleznijo jeter in zato lahko izvirajo iz varic požiralnika. Arteriovenske malformacije, zlasti sluznic, kažejo na dedno hemoragično telangiektazijo (Rendu-Osler-Weberjev sindrom). Telangiektazije nohtnih gub in krvavitve v prebavilih lahko kažejo na sistemsko sklerozo ali mešano bolezen vezivnega tkiva.

Digitalni rektalni pregled je potreben za oceno barve blata, identifikacijo rektalnih mas, razpok in hemoroidov. Pregled dopolni test blata na okultno kri. Okultna kri v blatu je lahko prvi znak raka debelega črevesa ali polipoze, zlasti pri bolnikih, starejših od 45 let.

Študij

Bolniki s pozitivnim testom okultne krvi v blatu morajo opraviti popolno krvno sliko. Pri krvavitvah je potreben tudi hemokoagulacijski test ( število trombocitov,protrombinski čas, aktivirani parcialni tromboplastinski čas ) in testi delovanja jeter ( bilirubin, alkalna fosfataza, albumin, AST, ALT ). Če obstajajo znaki nadaljnje krvavitve, je treba določiti krvno skupino in Rh faktor. Pri bolnikih s hudo krvavitvijo je treba hemoglobin in hematokrit določati vsakih 6 ur. Poleg tega je treba opraviti potreben sklop diagnostičnih testov.

Pri vseh bolnikih s sumom na krvavitev v zgornjih prebavilih (npr. hematemeza, bruhanje zaradi kavne usedline, melena, obsežna rektalna krvavitev) je treba izvesti nazogastrično intubacijo, aspiracijo in izpiranje želodca. Aspiracija krvi iz želodca kaže na aktivno krvavitev v zgornjih prebavilih, vendar približno 10 % bolnikov s krvavitvijo iz zgornjih prebavil morda ne aspirira krvi pri nazogastrični aspiraciji. Vsebina zaradi kavne usedline kaže na počasno ali ustavljeno krvavitev. Če ni znakov krvavitve in je vsebina obarvana z žolčem, se nazogastrična sonda odstrani; sonda se lahko pusti v želodcu za spremljanje tekoče ali ponavljajoče se krvavitve.

V primerih krvavitve v zgornjih prebavilih je treba opraviti endoskopijo za pregled požiralnika, želodca in dvanajstnika. Ker je endoskopija lahko tako diagnostična kot terapevtska, je treba pregled opraviti nemudoma, če je krvavitev znatna, lahko pa se odloži za 24 ur, če se je krvavitev ustavila ali je manjša. Rentgensko slikanje zgornjih prebavil z barijem nima diagnostične vrednosti pri akutni krvavitvi. Angiografija ima omejeno vrednost pri diagnozi krvavitve v zgornjih prebavilih (predvsem pri diagnozi krvavitve iz hepatobiliarnih fistul), čeprav v nekaterih primerih omogoča izvajanje določenih terapevtskih manipulacij (npr. embolizacija, dajanje vazokonstriktorjev).

Fleksibilna sigmoidoskopija s rigidnim anoskopom se lahko izvede pri vseh bolnikih z akutnimi simptomi, ki kažejo na krvavitev iz hemoroidov. Vsi drugi bolniki s krvavim blatom potrebujejo kolonoskopijo, ki se lahko opravi, kadar je indicirano po rutinski pripravi, če ni nadaljnje krvavitve. Pri takih bolnikih hitra priprava črevesja (5–10 l raztopine polietilen glikola skozi nazogastrično sondo ali peroralno v 3–4 urah) pogosto omogoča ustrezno oceno. Če pri kolonoskopiji ni mogoče najti vira in je krvavitev še vedno huda (> 0,5–1 ml/min), se vir lahko ugotovi z angiografijo. Nekateri angiologi najprej opravijo radionuklidno skeniranje, da predhodno ocenijo vir, vendar učinkovitost tega pristopa ni dokazana.

Diagnoza okultne krvavitve je lahko težavna, ker je lahko pozitiven test okultne krvi posledica krvavitve iz katerega koli dela prebavil. Endoskopija je najbolj informativna, kadar simptomi kažejo na potrebo po primarni oceni zgornjih ali spodnjih prebavil. Če kolonoskopija ni izvedljiva za diagnozo krvavitve iz spodnjih prebavil, se lahko uporabi dvojni kontrastni barijev klistir in sigmoidoskopija. Če sta zgornja endoskopija in kolonoskopija negativni in v blatu ostane okultna kri, je treba preučiti tanko črevo, opraviti endoskopijo tankega črevesa (enteroskopijo), skeniranje radioizotopsko koloidno ali s tehnecijem označenih rdečih krvničk in angiografijo.

Zdravljenje krvavitev v prebavilih

Hematemezo, krvavo blato ali meleno je treba obravnavati kot kritično stanje. Vse bolnike s hudo krvavitvijo v prebavilih je treba napotiti k gastroenterologu in kirurgu ter jih sprejeti na oddelek za intenzivno nego. Splošno zdravljenje je namenjeno ohranjanju prehodnosti dihalnih poti in obnavljanju volumna krvi v krvnem obtoku. Hemostatska terapija in drugi načini zdravljenja krvavitev v prebavilih so odvisni od vzroka krvavitve.

Dihalni trakt

Pomemben vzrok obolevnosti in umrljivosti pri bolnikih z aktivno krvavitvijo iz zgornjih prebavil je aspiracija krvi s posledično dihalno stisko. Za preprečevanje aspiracije je pri bolnikih z oslabljenim faringealnim refleksom, zmedenostjo ali nezavestjo indicirana endotrahealna intubacija, zlasti če je potrebna endoskopija ali namestitev Sengstaken-Blakemorejevega katetra.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Obnova BCC

Intravenske tekočine so indicirane pri vseh bolnikih s hipovolemijo ali hemoragičnim šokom: odraslim damo 500–1000 ml fiziološke raztopine intravensko do največ 2 l, dokler se znaki hipovolemije popolnoma ne kompenzirajo (za otroke 20 ml/kg z morebitno ponovno transfuzijo). Bolniki, ki potrebujejo nadaljnjo intenzivno nego, potrebujejo transfuzijo koncentriranih eritrocitov. Transfuzije se nadaljujejo, dokler se intravaskularni volumen ne obnovi, nato pa se po potrebi da nadomestno krvno zdravljenje. Transfuzije se lahko prekinejo, če je hematokrit stabilen (30) in če bolnik ne potrebuje simptomatskega zdravljenja. Pri bolnikih s kronično krvavitvijo se transfuzije krvi običajno ne izvajajo, če je hematokrit vsaj 21 ali če se opazijo simptomi, kot sta dispneja ali koronarna ishemija.

Redno spremljanje števila trombocitov je potrebno; če je krvavitev huda, so lahko potrebne transfuzije trombocitov. Pri bolnikih, ki jemljejo antitrombotična zdravila (npr. klopidogrel, aspirin), so opazili disfunkcijo trombocitov, kar pogosto povzroči povečano krvavitev. Transfuzije trombocitov so indicirane pri hudi, trajajoči krvavitvi pri bolnikih, ki jemljejo taka zdravila, čeprav lahko preostalo zdravilo v krvnem obtoku (zlasti klopidogrel) inaktivira transfundirane trombocite.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Hemostaza

Krvavitev v prebavilih se spontano ustavi pri približno 80 % bolnikov. Preostali bolniki potrebujejo neko obliko intervencije. Specifično zdravljenje krvavitve v prebavilih je odvisno od vira krvavitve. Zgodnja intervencija za zaustavitev krvavitve je namenjena zmanjšanju umrljivosti, zlasti pri starejših bolnikih.

Nadaljnje krvavitve pri peptični razjedi ali ponavljajoče se krvavitve so indikacije za endoskopsko koagulacijo (bipolarna elektrokoagulacija, injekcijska skleroterapija, diatermija ali laser). Zdravljenje se izvaja tudi pri nekrvavečih žilah, ki so vidne v kraterju razjede. Če je endoskopska hemostaza neučinkovita, je kirurški poseg namenjen šivanju vira krvavitve. V takih primerih nekateri kirurgi izvajajo operacije, katerih cilj je zmanjšanje kislosti.

Aktivna krvavitev iz varic zahteva endoskopsko šivanje, injekcijsko skleroterapijo ali transjugularni intrahepatični portosistemski shunt (TIPS).

V primerih hude, trajajoče krvavitve v spodnjih prebavilih, krvavitve iz divertikul ali angiomov se lahko uporabi kolonoskopska elektrokavterizacija, koagulacija z diatermijo ali injekcija adrenalina. Polipe se lahko odstranijo z zanko ali s kauterizacijo. Če so te metode neučinkovite ali neizvedljive, je lahko učinkovita angiografija z embolizacijo ali dajanjem vazopresina. Ker pa je kolateralni pretok krvi v črevesju omejen, imajo angiografske metode znatno tveganje za razvoj črevesne ishemije ali infarkta. Dajanje vazopresina je učinkovito v približno 80 % primerov, vendar se ponavljajoče se krvavitve pojavijo pri 50 % bolnikov. Poleg tega obstaja tveganje za hipertenzijo in koronarno ishemijo. Kirurški poseg se lahko uporabi pri bolnikih s trajajočo krvavitvijo (potreba po transfuziji več kot 4 enot krvi/24 ur), vendar je lokalizacija vira krvavitve zelo pomembna. Selektivna hemikolektomija (brez predoperativne identifikacije vira krvavitve) nosi veliko večje tveganje umrljivosti kot ciljna segmentna resekcija. Zato morajo biti preiskave čim hitrejše, da se izognemo obsežnemu kirurškemu posegu.

Akutna ali kronična krvavitev v prebavilih zaradi notranjih hemoroidov se v večini primerov spontano ustavi. Bolniki s trdovratno krvavitvijo potrebujejo anoskopijo z ligacijo bezgavk z lateksnimi obročki, injekcijsko terapijo, koagulacijo ali hemoroidektomijo.