Suha in mokra gangrena prstov na nogah pri diabetes mellitusu

Ena od resnih težav, povezanih s kronično hiperglikemijo (visok krvni sladkor), je gangrena pri diabetesu, ki se pri bolnikih s to presnovno boleznijo pojavi zaradi slabe prekrvavitve tkiv in poslabšanja njihovega trofizma.

Epidemiologija

Po statističnih podatkih SZO je povprečna razširjenost diabetesa na svetu dosegla 6,3% (v Severni Ameriki - dvakrat več) in še naprej narašča. [1], [2]

Vsako leto se pojavijo trofični ulkusi in nekroze tkiva, ki jih povzroča diabetes, pri 2-5% bolnikov, tveganje za te zaplete kronične hiperglikemije pa je ocenjeno na 15-20%.

Približno vsak tretji bolnik sčasoma razvije sindrom diabetičnega stopala, rezultat nezdravljenja pa je gangrena stopal pri diabetesu. V skoraj 85% primerov se konča z amputacijo okončine, v 5,5% pa smrt. [3]

Po besedah kirurgov je danes 60–70% vseh amputacij spodnjih okončin povezanih s sladkorno boleznijo.

Vzroki diabetična gangrena

Strokovnjaki ugotavljajo takšne osnovne vzroke, ki vodijo v smrt tkiva - gangreno - pri bolnikih s sladkorno boleznijo, kot so:

• žilne okvare -  diabetična angiopatija  spodnjih okončin, to je moteno periferno prekrvavitev z omejenim pretokom krvi v distalne okončine in lokalno ishemijo tkiva. To negativno vpliva na proces celjenja ran, upočasni naravno obnovo poškodovanih celic, zmanjša hitrost ponovne epitelizacije in obnove anatomske celovitosti, tudi pri najmanjših ranah; [4]
• diabetična nevropatija  - poškodba občutljivih živčnih vlaken, zaradi česar je prenos živčnih impulzov moten in občutljivost in / ali bolečina se izgubi. Tako obstajajo predpogoji za neopazno poškodbo (ureznine, odrgnine, praske itd.) In napredovanje razvijajočega se vnetja. [5]

Prisotnost kroničnih lezij krvnih žil in živčnih vlaken povzroča gangrena spodnjih okončin pri diabetesu, najpogosteje pa gre za  gangreno stopala  ali gangreno prstov (stopal ali rok).

Poleg tega hiperglikemija negativno vpliva na lokalno imunost in zmanjšuje odziv imunokompetentnih celic na okužbe in njihove zaščitne funkcije. [6]

Dejavniki tveganja

Nedvomni dejavniki tveganja za razvoj gangrene pri bolnikih s sladkorno boleznijo vključujejo:

• mehanske poškodbe (travme) kože in mehkih tkiv;
• trofični ulkusi z diabetesom mellitusom na nogah ;
• razjede kože in podkožja, ki jih spremlja okužba, sprememba sklepnih struktur vezivnega tkiva in kostnega tkiva na stopalu, imenovano  diabetično stopalo , po doseganju patološkega procesa 4-5 razvojnih stopenj.

Pojavile so se informacije, da zdravila Kanagliflozin in Dapagliflozin, ki znižujeta raven sladkorja v krvi (z zaviranjem beljakovinskih spojin, ki prenašajo glukozo v kri), povečajo verjetnost razvoja gangrene anogenitalne regije -  Fournierjeve gangrene . Simptomi lahko vključujejo utrujenost in zvišano telesno temperaturo, pa tudi otekanje in pordelost kože na področju genitalij. Po mnenju strokovnjakov je ta vrsta gangrene redka in se lahko pojavi pri diabetikih z nezadostnim vnosom tekočine in funkcionalno odpovedjo ledvic zaradi okužbe sečil.[7]

Patogeneza

Gangrena je  nekroza  tkiva zaradi prenehanja njihove oskrbe s krvjo, v mnogih primerih - z okužbo območja kršitve celovitosti kože z bakterijami, ki povzročajo vnetja, zlasti Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus), Streptococcus pyogenes (β -hemolitični streptokok), Pseudomonas aeruginosa coli), Proteus mirabilis (Proteus) itd.

Patogeneza tkivne nekroze, ki jo povzročajo, je podrobno obravnavana v materialu -  Gangrena .

Pojasnjujejo mehanizem razvoja gangrene pri diabetesu, zdravniki poudarjajo, da se pri tej endokrini bolezni - z značilnimi presnovnimi motnjami - poveča izražanje protivnetnih citokinov, vendar se upočasnijo glavne faze običajnega procesa celjenja. In to vodi do nezdravljivih  trofičnih razjed pri diabetesu , ki so pogosto okužene z zapleti v obliki abscesov in gangrene.

Simptomi diabetična gangrena

Kako se gangrena začne pri diabetesu? To je neposredno odvisno od njene vrste, saj je gangrena lahko suha, mokra in anaerobna (plin).

Najpogosteje na prstih pri diabetesu prizadene suha gangrena - brez sodelovanja bakterij, ki jih povzroči tkivna ishemija in se razvije v obliki njihove koagulacijske nekroze. Njeni prvi znaki: otrplost, mravljinčenje in znižanje lokalne kožne temperature (prizadeto območje okončine postane hladno in bledo zaradi odtoka krvi). Potem se pojavijo hude bolečine v globinah prizadetega območja, ki se spremeni v rjavo-zeleno razjedo s hitro črnečo kožo ob robu. [8], [9]

Simptomi, ki se kažejo pri bakterijski okužbi, povezani z mokro gangreno nog pri diabetesu, dejansko kažejo vse značilne znake kolikvacijske (talilne) nekroze, ki se razvije v tkivih - z oteklino in pordelostjo kože, krvavitvami in bolečinami ( z naknadno izgubo občutljivosti), pa tudi hitro rahljanje tkanin, ki postanejo najbolj nenavadne barve (od sivo-zelene do vijolično-rdeče) z gnitim vonjem. Poviša se telesna temperatura. V eni od faz nekroze tkiva na površini nastane krasta, pod katero se lahko nabira gnoj, in ko skorja razpoka, se razlije. [10]

Ko tkiva  anaerobne okužbe poškodujejo , predvsem s klostridijami (Clostridium septicum, Clostridium perfringens itd.), Se pri diabetesu razvije plinska gangrena in v začetni fazi začne bolnik v prizadetem okončinu čutiti težo, oteklino in razpoke. Vse podrobnosti o njenih značilnostih in simptomih v publikaciji -  plinska gangrena .

Kako poteka gangrena spodnjih okončin in se zdravi pri diabetesu, glejte publikacijo -  Gangrena noge .

Zapleti in posledice

Zapleti suhe gangrene so njena okužba in preoblikovanje v mokro gangreno ter spontana amputacija prizadetega dela okončine (zaradi zavrnitve odmrlega tkiva).

Najresnejši posledici mokre in plinske gangrene sta splošna zastrupitev telesa in  sepsa .

Diagnostika diabetična gangrena

Diagnoza se začne s pregledom lezije in bolnikove anamneze.

Potrebne so analize: splošni in biokemični krvni test; o ravni glukoze v krvi; bakteriološka inokulacija gnojnega eksudata; test občutljivosti na antibiotike . 

Za oceno sposobnosti preživetja tkiv in možnosti obnove žil okončine se uporablja instrumentalna diagnostika: rentgen in ultrazvok mehkih tkiv na prizadetem območju, ultrazvočno dupleksno skeniranje krvnih žil, ultrazvočna doppler in sfigmomanometrija, radioizotopska scintigrafija. [11]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza diabetične gangrene vključuje absces, vnetje s flebotrombozo ali embolijo arterij spodnjih okončin, piodermijo ter nekrozo z erizipelo ali streptokoknim mišičnim tkivom.

Zdravljenje diabetična gangrena

Diabetično gangreno je mogoče zdraviti, če jo odkrijemo zgodaj. Glavna zdravila, ki se uporabljajo za gangreno, so  antibiotiki širokega spektra , to pomeni, da lahko delujejo na večino bakterij, ki lahko povzročijo vnetje tkiva z naknadno nekrozo. Vbrizgajo se amoksiklav, ampiilin + klindamicin, karbenicilin, amikacin, cefalosporini ( cefazolin ,  ceftriakson  itd.), Metronidazol ali  vankomicin . [12]

Za zdravljenje prizadetega območja in povojev se uporablja raztopina   dioksidina, antibiotično mazilo (Baneocin, Levosin,  Levomekol ).

Če je gangrena plinska in jo spremlja zastrupitev, se antimoksični antiangrignirani serum injicira intramuskularno. 

Fizioterapevtsko zdravljenje je možno s  hiperbarično oksigenacijo , ki - z izboljšanjem oskrbe poškodovanih celic s kisikom - spodbuja zdravljenje in regeneracijo tkiva.

Strokovnjaki menijo, da je zdravljenje z zelišči v primeru gangrene neučinkovito in le v najblažjih oblikah to dovoljuje kot pomoč, na primer v obliki umivanja in namakanja poškodovanih površin z odvari šentjanževke, ognjiča, arnike, trpotca, kamilice, timijana ali rožmarina.

V skoraj vseh primerih je potrebno kirurško zdravljenje. Najprej se izvede sanacija - odstranjevanje prizadetega tkiva, po katerem je možna rekonstruktivna operacija, med katero se prizadeto območje okončine s kožnim presadkom zapre. [13]

Pri suhi gangreni se zatečejo k žilni kirurgiji: obnovijo pretok krvi na prizadetem območju, to pomeni, da se opravi revaskularizacija - s stentiranjem ali presaditvijo dela zdrave žile. [14]

Ko progresivna gangrena pri diabetesu doseže pozno fazo, se sprejme odločitev o potrebi amputacije prizadetega dela okončine.

Preprečevanje

Da bi se izognili gangreni, je treba z ustrezno prehrano in ustreznim zdravljenjem sladkorne bolezni  in vseh njenih zapletov nadzorovati raven sladkorja v krvi , preberite več:

• Zdravljenje trofičnih razjed na nogah pri diabetes mellitusu
• Zdravljenje diabetičnih stopal

Po mnenju endokrinologov je pomembno, da se vsak bolnik s sladkorno boleznijo zaveda narave bolezni in njenih možnih posledic. [15]

Pri diabetičnem stopalu strokovnjaki svetujejo naslednje preventivne ukrepe: stopala naj bodo čista in nohti morajo biti redno obrezovani; nosite udobne čevlje (ki jih nikjer ne drgnite in ne pritiskajte), vsak dan pregledajte stopala (da preverite prisotnost / odsotnost poškodb ali razbarvanja kože).

Napoved

Bolniki s suho gangreno (ki ni povezana z bakterijsko okužbo) imajo velike možnosti za uspešen izid.

In napoved mokre in plinske gangrene pri diabetesu zaradi nevarnosti sepse ni zelo ugodna. Pri gangreni stopala pri bolnikih s sladkorno boleznijo se umrljivost giblje med 6-35%.