Nespecifični ulcerozni kolitis

Ulcerozni kolitis je kronična ulcerozna vnetna bolezen sluznice debelega črevesa, za katero je najpogosteje značilna krvava driska. Opazimo lahko zunajčrevesne simptome nespecifičnega ulceroznega kolitisa, zlasti artritis. Dolgoročno tveganje za raka debelega črevesa je visoko. Diagnoza se postavi s kolonoskopijo. Zdravljenje nespecifičnega ulceroznega kolitisa vključuje 5-ASA, glukokortikoide, imunomodulatorje, anticitokine, antibiotike in včasih kirurški poseg.

[ 1 ], [ 2 ]

Kaj povzroča ulcerozni kolitis?

Vzroki za nespecifični ulcerozni kolitis niso znani. Domnevni etiološki dejavniki so okužba ( virusi, bakterije ) in slaba prehrana (prehrana z malo vlakninami). Mnogi menijo, da je slednji dejavnik predispozicijski za razvoj bolezni.

Vzroki ulceroznega kolitisa

Ulcerozni kolitis se običajno začne v danki. Bolezen je lahko omejena na danko (ulcerozni proktitis) ali pa napreduje proksimalno, včasih pa prizadene celotno debelo črevo. Redko je prizadeto celotno debelo črevo hkrati.

Vnetje pri ulceroznem kolitisu zajema sluznico in submukozno plast, pri čemer se med normalnim in prizadetim tkivom ohranja jasna meja. Le v hujših primerih je prizadeta mišična plast. V zgodnjih fazah je sluznica eritematozna, drobno granulirana in drobljiva, z izgubo normalnega žilnega vzorca in pogosto z nepravilnimi področji krvavitve. Za hud potek bolezni so značilne velike razjede sluznice z obilnim gnojnim eksudatom. Nad območji razjede sluznice štrlijo otoki relativno normalne ali hiperplastične vnete sluznice (psevdopolipi). Fistule in abscesi se ne tvorijo.

Fulminantni kolitis se pojavi, ko se pojavi transmuralna razjeda, ki povzroči lokalni ileus in peritonitis. V nekaj urah do dneh debelo črevo izgubi mišični tonus in se začne širiti.

Strupeni megakolon (ali toksična dilatacija) se nanaša na nujno stanje, pri katerem hudo transmuralno vnetje povzroči dilatacijo debelega črevesa in včasih perforacijo. Najpogosteje se pojavi, ko prečni premer debelega črevesa med poslabšanjem preseže 6 cm. Običajno se pojavi spontano med zelo hudim kolitisom, lahko pa ga sprožijo opiati ali antiholinergična zdravila proti driski. Perforacija debelega črevesa znatno poveča umrljivost.

Patogeneza nespecifičnega ulceroznega kolitisa

Simptomi ulceroznega kolitisa

Krvava driska različne intenzivnosti in trajanja se izmenjuje z asimptomatskimi intervali. Običajno se poslabšanje začne akutno s pogostim nagonom na odvajanje blata, zmernimi krčevitimi bolečinami v spodnjem delu trebuha, v blatu pa se pojavita kri in sluz. Nekateri primeri se razvijejo po okužbah (npr. amebijaza, bakterijska griža).

Če je razjeda omejena na rektosigmoidno regijo, je blato lahko normalno, čvrsto in suho, vendar se med odvajanji blata iz danke lahko izloča sluz, pomešana z rdečimi in belimi krvničkami. Splošni simptomi ulceroznega kolitisa so odsotni ali blagi. Če razjeda napreduje proksimalno, blato postane bolj tekoče in pogostejše, do 10-krat na dan ali več, s hudimi spazmodičnimi bolečinami in motečimi tenezmi, tudi ponoči. Blato je lahko vodeno in vsebuje sluz, pogosto pa je skoraj v celoti sestavljeno iz krvi in gnoja. V hujših primerih lahko bolniki v nekaj urah izgubijo veliko krvi, kar zahteva nujno transfuzijo.

Fulminantni kolitis se kaže z nenadno hudo drisko, vročino do 40 °C, bolečinami v trebuhu, znaki peritonitisa (npr. strganje, peritonealni znaki) in hudo toksemijo.

Sistemski simptomi ulceroznega kolitisa so bolj značilni za hudo bolezen in vključujejo slabo počutje, vročino, anemijo, anoreksijo in izgubo teže. Zunajčrevesne manifestacije (zlasti manifestacije na sklepih in koži) so vedno prisotne ob prisotnosti sistemskih simptomov.

Simptomi ulceroznega kolitisa

Diagnoza nespecifičnega ulceroznega kolitisa

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Začetne manifestacije ulceroznega kolitisa

Diagnozo nakazuje razvoj tipičnih simptomov in znakov, zlasti če bolezen spremljajo zunajčrevesne manifestacije ali anamneza podobnih napadov. Ulcerozni kolitis je treba razlikovati od Crohnove bolezni in drugih vzrokov akutnega kolitisa (npr. okužbe; pri starejših bolnikih ishemije).

Pri vseh bolnikih je treba pregledati blato na prisotnost enteričnih patogenov, s takojšnjim pregledom blata po urinu pa je treba izključiti Entamoeba histolytica. Če pri potnikih iz epidemioloških območij obstaja sum na amebiozo, je treba opraviti serološke titre in biopsijo. Pri bolnikih z anamnezo uporabe antibiotikov ali nedavno hospitalizacijo je treba blato testirati na toksin Clostridium difficile. Bolnike s tveganjem je treba testirati na HIV, gonorejo, herpes virus, klamidijo in amebiozo. Pri bolnikih, ki jemljejo imunosupresivna zdravila, je treba izključiti oportunistične okužbe (npr. citomegalovirus, Mycobacterium avium-intracellulare) ali Kaposijev sarkom. Pri ženskah, ki uporabljajo peroralne kontraceptive, se lahko pojavi kolitis; tak kolitis običajno spontano izzveni po prekinitvi hormonske terapije.

Opraviti je treba sigmoidoskopijo; ta test omogoča vizualno potrditev kolitisa in neposredno kulturo za mikroskopsko in bakterijsko oceno, pa tudi biopsijo prizadetih območij. Vendar pa sta lahko tako vizualni pregled kot biopsija nediagnostična, ker se podobne lezije pojavljajo pri različnih vrstah kolitisa. Hude perianalne lezije, okvarjeno rektalno delovanje, odsotnost krvavitve in asimetrična ali segmentna prizadetost debelega črevesa kažejo na Crohnovo bolezen in ne na ulcerozni kolitis. Kolonoskopije se ne sme opraviti takoj; opraviti jo je treba, ko je indicirano, če se vnetje razteza proksimalno izven dosega sigmoidoskopa.

Za odkrivanje anemije, hipoalbuminemije in elektrolitskih nepravilnosti je treba opraviti laboratorijske preiskave. Preiskave delovanja jeter lahko pokažejo povišane ravni alkalne fosfataze in γ-glutamil transpeptidaze, kar kaže na možnost primarnega sklerozirajočega holangitisa. Perinuklearna protitelesa proti citoplazmi nevtrofilcev so relativno specifična (60–70 %) za ulcerozni kolitis. Protitelesa proti Saccharomyces cerevisiae so relativno specifična za Crohnovo bolezen. Vendar pa ti testi ne razlikujejo jasno med obema boleznima in niso priporočljivi za rutinsko diagnostiko.

Radiografske preiskave niso diagnostične, vendar lahko včasih razkrijejo nepravilnosti. Navadna abdominalna rentgenska slika lahko pokaže edem sluznice, izgubo haustracije in odsotnost oblikovanega blata v prizadetem črevesju. Barijev klistir kaže podobne spremembe, vendar bolj jasno, in lahko pokaže tudi razjede, vendar se ne sme izvajati v akutni fazi bolezni. Skrajšano, togo debelo črevo z atrofično ali psevdopolipozno sluznico se pogosto opazi po več letih bolezni. Radiografski odtis palca in segmentna prizadetost bolj nakazujeta na ishemijo črevesja ali morda Crohnov kolitis kot na ulcerozni kolitis.

Ponavljajoči se simptomi ulceroznega kolitisa

Bolnike z uveljavljeno boleznijo in ponovitvijo tipičnih simptomov je treba pregledati, vendar obsežne preiskave niso vedno potrebne. Glede na trajanje in resnost simptomov se lahko opravi sigmoidoskopija ali kolonoskopija ter popolna krvna slika. V primerih atipičnih značilnosti ponovitve ali poslabšanja simptomov po daljši remisiji, med nalezljivo boleznijo, po uporabi antibiotikov ali če obstaja klinični sum na bolezen je treba opraviti kulture blata za mikrofloro, jajčeca in parazite ter testiranje na toksin C. difficile.

Fulminantni simptomi ulceroznega kolitisa

Pri hudih akutnih poslabšanjih je potrebna nadaljnja ocena bolnikov. Opraviti je treba rentgensko slikanje trebuha v ležečem in pokončnem položaju; to lahko razkrije megakolon ali intraluminalni plin, ki zaradi izgube mišičnega tonusa popolnoma zapolni celotno dolžino paralitičnega debelega črevesa. Zaradi tveganja perforacije se je treba izogibati kolonoskopiji in barijevemu klistirju. Opraviti je treba celotno krvno sliko, sedimentacijo eritrocita (ESR), elektrolite, protrombinski čas, APTT, krvno skupino in navzkrižni test ujemanja.

Bolnika je treba spremljati glede peritonitisa ali perforacije. Pojav znaka "izginotja jetrne otopelosti" pri perkusiji je lahko prvi klinični znak proste perforacije, zlasti pri bolnikih, pri katerih so trebušni simptomi ulceroznega kolitisa lahko prikriti zaradi uporabe visokih odmerkov glukokortikoidov. Rentgensko slikanje trebuha je treba opraviti vsakih 1 ali 2 dni, da se spremlja dilatacija debelega črevesa, intraluminalni plin in prosti zrak v peritonealni votlini.

Diagnoza nespecifičnega ulceroznega kolitisa

Zdravljenje nespecifičnega ulceroznega kolitisa

Splošno zdravljenje ulceroznega kolitisa

Izogibanje surovemu sadju in zelenjavi omejuje poškodbe vnete sluznice debelega črevesa in lahko zmanjša simptome. Izogibanje mleku je lahko učinkovito, vendar ga ne smete nadaljevati, če ni učinkovito. Za relativno blago drisko je indiciran loperamid 2,0 mg peroralno 2-4-krat na dan; za hujšo drisko so lahko potrebni večji peroralni odmerki (4 mg zjutraj in 2 mg po vsakem odvajanju blata). V hujših primerih je treba zdravila proti driski uporabljati izjemno previdno, ker lahko povzročijo toksično dilatacijo.

Lezije levega boka debelega črevesa

Pri bolnikih s proktitisom ali kolitisom, ki sega proksimalno ne višje od vranične ovinke, se enkrat ali dvakrat na dan uporabljajo klistirji s 5-aminosalicilno kislino (5-ASA, mesalamin), odvisno od resnosti procesa. Svečke so učinkovite pri bolj distalnih lezijah in jih bolniki običajno dajejo prednost. Klistirji z glukokortikoidi in budezonidom so manj učinkoviti, vendar jih je treba uporabiti tudi, če je zdravljenje s 5-ASA neučinkovito in ga bolnik dobro prenaša. Ko je dosežena remisija, se odmerek počasi zmanjšuje na vzdrževalno raven.

Teoretično je lahko nadaljnje peroralno jemanje 5-ASA učinkovito pri zmanjševanju verjetnosti diseminacije bolezni v proksimalni del debelega črevesa.

Zmerna ali obsežna škoda

Bolnikom z vnetjem, ki se razteza proksimalno od vranične ovinke ali celotnega levega boka in se ne odziva na lokalna zdravila, je treba poleg klistirjev s 5-ASA dati tudi peroralni 5-ASA. Pri hujših manifestacijah se dodajo visoki odmerki glukokortikoidov; po 1 do 2 tednih se dnevni odmerek zmanjša za približno 5 do 10 mg vsak teden.

Hud potek bolezni

Bolnike s krvavim blatom več kot 10-krat na dan, tahikardijo, visoko vročino in hudimi bolečinami v trebuhu je treba hospitalizirati zaradi zdravljenja z visokimi odmerki intravenskih glukokortikoidov. Zdravljenje ulceroznega kolitisa s 5-ASA se lahko nadaljuje. Zaradi dehidracije in anemije je treba dajati intravenske tekočine. Bolnike je treba spremljati glede razvoja toksičnega megakolona. Parenteralna hiperalimentacija se včasih uporablja kot prehranska podpora, vendar nima vrednosti kot primarno zdravljenje; bolnike, ki niso intolerantni na hrano, je treba hraniti peroralno.

Bolniki, pri katerih se terapevtski učinek ne pojavi v 3–7 dneh, dobijo intravenski ciklosporin ali pa se zdravljenje izvede kirurško. Če je zdravljenje učinkovito, bolnike približno en teden preidejo na peroralni prednizolon 60 mg enkrat na dan, odvisno od kliničnega učinka pa se lahko odmerek postopoma zmanjša, ko se preide na ambulantno zdravljenje.

Fulminantni kolitis

Če se razvije fulminantni kolitis ali obstaja sum na toksični megakolon:

1. vsa zdravila proti driski so izključena;
2. vnos hrane je prepovedan, črevesna intubacija pa se izvaja z dolgo cevko s periodično aspiracijo;
3. Predpisana je aktivna intravenska transfuzija tekočin in elektrolitov, vključno z 0,9 % raztopino NaCl in kalijevim kloridom; po potrebi transfuzija krvi;
4. Visoki odmerki glukokortikoidov se dajejo intravensko in
5. antibiotiki (npr. metronidazol 500 mg intravensko vsakih 8 ur in ciprofloksacin 500 mg intravensko vsakih 12 ur).

Bolnika je treba v postelji obrniti in ga vsake 2–3 ure preložiti v ležeči položaj, da se plini prerazporedijo po debelem črevesu in prepreči napredovanje napihnjenosti. Učinkovita je lahko tudi vstavitev mehke rektalne sonde, vendar jo je treba izvajati izjemno previdno, da se prepreči perforacija debelega črevesa.

Če intenzivna nega ne povzroči bistvenega izboljšanja v 24 do 48 urah, je potrebno kirurško zdravljenje; sicer lahko bolnik umre zaradi sepse zaradi perforacije.

Vzdrževalno zdravljenje ulceroznega kolitisa

Po učinkovitem zdravljenju poslabšanja se odmerek glukokortikoidov zmanjša in glede na klinični učinek ukine; kot vzdrževalno zdravljenje niso učinkoviti. Bolniki naj jemljejo 5-ASA peroralno ali rektalno, odvisno od lokalizacije procesa, saj prekinitev vzdrževalnega zdravljenja pogosto povzroči ponovitev bolezni. Intervale med rektalnim dajanjem zdravila lahko postopoma povečamo na enkrat na 2-3 dni.

Bolnike, pri katerih ni mogoče prenehati jemati glukokortikoidov, je treba preiti na azatioprin ali 6-merkaptopurin.

Kirurško zdravljenje nespecifičnega ulceroznega kolitisa

Skoraj 1/3 bolnikov z razširjenim ulceroznim kolitisom sčasoma potrebuje kirurško zdravljenje. Totalna kolektomija je zdravilo: pričakovana življenjska doba in kakovost življenja se vrneta v statistične norme, bolezen se ne ponovi (za razliko od Crohnove bolezni) in tveganje za raka debelega črevesa je odpravljeno.

Nujna kolektomija je indicirana pri obsežni krvavitvi, fulminantnem toksičnem kolitisu ali perforaciji. Subtotalna kolektomija z ileostomijo in šivanjem rektosigmoidnega konca črevesja ali popravilo fistule sta običajna postopka izbire, saj večina kritično bolnih bolnikov ne more prenašati obsežnejšega posega. Rektosigmoidno fistulo lahko pozneje zapremo, če je indicirano, ali pa se uporabi za ustvarjanje ileorektalne anastomoze z izolirano zanko. Normalno rektalno območje ne sme ostati brez nadzora za nedoločen čas zaradi tveganja aktivacije bolezni in maligne transformacije.

Elektivni kirurški poseg je indiciran pri visokostopenjski mucinozni displaziji, ki jo potrdita dva patologa, pri očitnem raku, klinično očitni strikturi celotnega črevesja, zaostanku v rasti pri otrocih ali najpogosteje pri hudi kronični bolezni, ki vodi v invalidnost ali odvisnost od glukokortikoidov. Občasno so indikacija za kirurško zdravljenje tudi hude zunajčrevesne manifestacije, povezane s kolitisom (npr. pioderma gangrenosum). Elektivni postopek izbire pri bolnikih z normalnim delovanjem sfinktra je obnovitvena proktokolektomija z ileorektalno anastomozo. Ta postopek ustvari medenični črevesni rezervoar ali vrečko iz distalnega ileuma, ki je povezan z anusom. Nepoškodovani sfinkter ohrani funkcijo obturatorja, običajno z 8 do 10 odvajanji blata na dan. Vnetje vrečke je posledica vnetne reakcije, ki jo po tem posegu opazimo pri približno 50 % bolnikov. Domneva se, da je posledica prekomerne rasti bakterij in se zdravi z antibiotiki (npr. kinoloni). Probiotiki imajo zaščitne lastnosti. Večina primerov vnetja vrečke se dobro odzove na zdravljenje, vendar se 5–10 % primerov ne odzove zaradi intolerance na zdravljenje z zdravili. Alternativne kirurške možnosti vključujejo ileostomijo s črevesnim rezervoarjem (Koeck) ali, pogosteje, tradicionalno ileostomijo (Brooke).

Obravnavati je treba fizične in psihološke težave, povezane s katero koli vrsto resekcije debelega črevesa, in poskrbeti, da bolnik upošteva vsa priporočila in prejme potrebno psihološko podporo pred in po operaciji.

Zdravljenje nespecifičnega ulceroznega kolitisa

Kakšna je prognoza za ulcerozni kolitis?

Ulcerozni kolitis je običajno kroničen s ponavljajočimi se poslabšanji in remisijami. Pri približno 10 % bolnikov se prvi napadi bolezni razvijejo akutno z obsežno krvavitvijo, perforacijo ali sepso in toksemijo. Popolna regeneracija po enem samem napadu je opažena pri 10 %.

Bolniki z lokaliziranim ulceroznim proktitisom imajo ugodnejšo prognozo. Hude sistemske manifestacije, toksični zapleti in neoplastična degeneracija so malo verjetni, dolgoročno pa se diseminacija bolezni pojavi le pri približno 20–30 % bolnikov. Kirurški poseg je redko potreben, pričakovana življenjska doba pa je znotraj statistične norme. Potek bolezni pa je lahko vztrajen in se slabo odziva na zdravljenje. Poleg tega, ker se diseminirana oblika ulceroznega kolitisa lahko začne v danki in napreduje proksimalno, proktitisa ni mogoče šteti za lokaliziran proces več kot 6 mesecev. Lokaliziran proces, ki kasneje napreduje, je pogosto hujši in težje prenaša zdravljenje.

Rak debelega črevesa

Tveganje za razvoj raka debelega črevesa je sorazmerno s trajanjem bolezni in obsegom prizadetosti debelega črevesa, ni pa nujno tudi z aktivnostjo bolezni. Rak se običajno začne manifestirati 7 let po pojavu bolezni pri bolnikih z razširjenim kolitisom. Skupna verjetnost raka je približno 3 % pri 15 letih od pojava bolezni, 5 % pri 20 letih in 9 % pri 25 letih, z letnim povečanjem tveganja za raka za približno 0,5–1 % po 10 letih bolezni. Pri bolnikih, ki imajo kolitis od otroštva, verjetno ni tveganja za raka, kljub daljšemu trajanju bolezni.

Redno kolonoskopsko spremljanje, po možnosti med remisijo, je indicirano pri bolnikih, pri katerih bolezen traja več kot 8–10 let (razen pri izoliranem proktitisu). Endoskopsko biopsijo je treba opraviti vsakih 10 cm vzdolž celotne dolžine debelega črevesa. Vsaka stopnja uveljavljene displazije znotraj območja, prizadetega s kolitisom, je nagnjena k napredovanju v naprednejšo neoplazijo in celo raka ter je stroga indikacija za popolno kolektomijo; če je displazija strogo omejena na eno samo območje, je treba polip popolnoma odstraniti. Pomembno je razlikovati uveljavljeno neoplastično displazijo od reaktivne ali sekundarne regenerativne atipije pri vnetju. Če pa je displazija jasno opredeljena, je odlašanje s kolektomijo v korist nadaljnjega spremljanja tvegana strategija. Psevdopolipi nimajo prognostične vrednosti, vendar jih je lahko težko razlikovati od neoplastičnih polipov; zato je treba vsak sumljiv polip ekscizijsko biopsirati.

Optimalna pogostost kolonoskopskega nadzora ni bila opredeljena, vendar nekateri avtorji priporočajo presejalni pregled vsaki 2 leti za 2 desetletji bolezni in nato vsako leto.

Dolgoročno preživetje po diagnozi raka, povezanega z ulceroznim kolitisom, je približno 50 %, kar je primerljivo s kolorektalnim rakom v splošni populaciji.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]